兰州西机务段陇海线C类事故.docx

兰州西机务段陇海线 C 类事故一、事故概况2009 年 11 月 10 目，兰州局兰州西机务段本务机车 SS1-0325#，司机李生明、学习司机张继武，重联机车 SS3-4469#，双班单司机张云利、白建全，担当陇海线天水-卧龙寺间 10404 次货物列车牵引任务，列车进入福临堡站 4 道准备停车时，司机使用电阻制动调速，机车产生滑行，造成LKJ 车位滞后，司机在 LKJ 显示距出站信号机 183 米时实施常用制动，并于LKJ 显示距出站信号机 108 米时实施紧急制动，列车停车后， LKJ 显示距出站信号机 88 米，实际列车已经越出关闭的出站信号机 2 米。二、事故原因1.本务司机在天气不良情况下使用电阻制动时，制动电流偏大，造成机车滑行，致使车位滞后 90 米， LKJ 不能按实际出站信号机位置控制列车停车。2.本务司机在机车产生滑行的情况下，没有及时发现车位误差，且未确认列车距出站信号机的实际距离，习惯性依据 LKJ 显示的车位采取制动措施，错过制动停车时机，虽然最后发现异常，但已停车不及，这是造成此次事故的主要原因。3.本务司机在使用紧急制动措施时，误将自阀手柄置于重联 位 3秒，错过最后的补救时机，最终导致机车越出关闭的出站信号机 2 米。三、事故教训1.各铁路局要针对机车乘务员盲目依赖监控装置操纵列车的倾向性问题，立即开展一次专项整治活动。列车停车时，机车乘务员必须确认地面信号机位置，准确掌握制动停车时机，防止因车位误差，控速不当造成冒进信号或 LKJ 放风。2.各铁路局要针对雨雪雾等恶劣天气和其他特殊情况，制定机车防空转、防滑行的安全措施，对机车乘务员进行针对性培训。同时，通过添乘指导、LKJ 记录数据分析、现场检查抽查等方式，狠抓一次乘务作业标准和各项安全措施的落实。3.各铁路局要立即将此次事故记名式传达到每一名运用安全干部和机车乘务员，并举一反三，深入查摆安全管理中存在的问题，制定切实可行的安全措施，确保行车安全。