“11.9”驾驶事故.docx

“11.9”驾驶事故事故通报：2006 年 11 月 9 日下午 15：56 时，1 车队驾驶员张伟（男、27 岁、本工种工龄 6 年）驾驶 1-152#东风罐车执行运输白灰任务，空车行至清乌复线清香坪段直线下坡处，遇一行人（姓名不祥）从左至右横穿公路，因我方车辆车速快和驾驶员临危措施不当，致使车辆横滑，导致该行人被我车撞伤致死的重大交通事故。事故发生后的次日（11 月 10 日） ，生产安全科成立事故调查小组，调查小组成员包括：组长，周福利，副科长；组员，曾光，安全工程师；组员，楚丽芝，助理工程师；组员，龚迎春，助理工程师。调查小组于 11 月 10 日上午 9：00 时到达 1 车队，开始对 1 车队管理人员、普通职工、台帐、记录等进行调查。通过与 1 车队管理人员谈话、查看台帐、记录，调查组在 10：25 时基本结束此次调查活动，共与管理人员 3 人（副队长 1 人、安全员 2 人） 、驾驶员 1 人进行了谈话、询问，查看台帐 5 本，查看记录 10 本/份，取得原始记录 3 份（复印件） ，取得驾驶员管理档案1 份，取得 1 车队自编生石灰罐车安全操作规程1 份（复印件） 、取得 1 车队自编各类管理制度 6 份（电子文档） ，形成谈话记录 1 份。事故原因分析：1、通过现场观察，1-152#东风罐车最长刹车痕迹 53 米，根据有关公式推算该车采取制动时的速度应在 80km/h 以上。由此可见当时驾驶员张伟驾驶车辆在该路段超速行驶，发现行人横穿公路的时候采取紧急制动，制动过程中车辆横滑，车身调转 180 度，车辆右后侧尾灯附近与行人碰撞， 造成行人重伤致死， 是此次事故的直接原因，也是主要原因。2、行人某某在没有人行通行标志的路段，没有意识到高速行驶的车辆可能带来的危险，冒险横穿公路，是此次事故的另一主要原因。3、事故间接原因分析（1）安全设备有损坏现象；现场观察，1-152#东风罐车所安装的行驶记录仪外壳损坏。（2）安全管理制度有缺陷；对 1 车队安全管理制度进行全面了解，见附件 1、2，其中关于生石灰运输罐车的管理制度有生石灰罐车安全操作规程 （复印件） 、 生石灰交接班规定 （电子文档） 、 1 车队出车安全管理规定3 项，主要内容中没有涉及清乌复线路段的行驶速度限制规定。（3）安全教育存在盲区；查看 1 车队教育台帐，未发现有专门针对白灰运输驾驶员在该路段限速的教育内容。（4）驾驶员档案管理存在缺陷；查看张伟的驾驶员管理档案，未发现有针对超速问题所作的专门教育，档案中张伟的个人特性描述简单，针对张伟个人特性所制定的管理措施过于简单、模糊。（5） 1 车队驾驶员工作调度存在较大缺陷； 经对 1 车队调度情况了解，发现该车队从事白灰运输的驾驶员共 72 名，其中 24 人是新调入驾驶员，大部分驾驶员驾龄不足 6 年且取得驾照后驾驶车辆的机会少，也就是说，几乎全部新手都被用于白灰运输，该任务要求保证工期、保证运输量，只强调运输效率而忽视了新手在该路线上是否安全运行。（6）交通安全检查存在缺陷；查看 1 车队检查记录，从 2006 年 1 月至 10 月，虽然有路检路查的记录，但没发现一起违章，说明这 10 个月来可能发生下列情况：1 路检路查中发现该车队交通安全完全处于安全状态，驾驶员遵章守纪、完全没有违章行为；2 该车队交通安全处于亚安全状态，违章行为较少，且全部避开了路检路查；3 该车队路检路查记录存在虚假记录。另据查看 1 车队考核台帐，发现有职工（驾驶员）被考核，也就是说存在被检查出的违章违制行为并进行过考核，但检查记录中未体现，据此认为 1 车队路检路查记录存在虚假现象。（7）安全活动有缺陷；查看行车班周安全会记录，有两个班组两周的记录中未记录人数；另查看 1 车队白灰行车小队安全记录，未发现有 11月 9 日记录。（8）安全管理人员工作安排有不清楚的地方；查看两个安全员工作日志，两人均称未得到通知而没作。（9）安全设备管理存在重大缺陷；抽取川 D15600 楚星罐车提取行驶记录仪记录数据，发现截至 2006 年 9 月 28 日该车存在较多超速情况，其中超过 60km/h 出现过 14 次，超过 70km/h 的有 3 次。据 1 车队安全管理人员称该车队在调整行驶记录仪的门限值时，将报警时速定为 50km/h，超速记录时速定为 65km/h。其中超速记录门限值明显高于道路交通安全法中关于普通城市公路中限速规定，也高于本公司于 2004 年 7 月 2 日所发关于重点查处车辆超速行驶和职工酒后上岗的通知中关于各路段时速限制的规定，违反了攀汽行200634 号文道路交通事故预防管理办法中驾驶员安全操作规范中关于白灰运输线路时速限制的规定。查看 1 车队行驶记录仪管理系统数据，安全管理人员说该数据由 1 车队