达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司“4.10”车辆伤害事故调查报告.docx

达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司“4.10”车辆伤害事故调查报告2015 年 4 月 10 日 8 时 30 分左右， 达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司发生一起生产安全事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 66 万元。依据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）规定，渤海新区管委会于 4 月 14 日成立了由新区办公室、安监、公安、监察、 工会等部门人员组成的渤海新区“4.10”事故调查组 （以下简称调查组） ，并邀请检察院派员参加， 监督此次事故调查的全过程。 调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘察现场、对有关人员进行询问和查阅相关资料，查明了此次事故发生的原因，认定了事故性质，依法对有关责任人员、责任单位提出了处理意见，并提出了事故防范措施的建议。现将具体情况报告如下：一、事故发生单位情况达力普石油专用管有限公司是中石油系统改制企业，成立于 1998 年，营业执照注册号为：130000400002531，法定代表人孟凡勇，该公司是以生产石油专用管为主的专业化公司，主要产品有：铸坯、油气输送管、石油光套管、各种无缝钢管等，占地近 2000 亩，公司下携两个分公司。达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司位于沧州渤海新区装备制造区南疏港路西段，目前员工近 200 人，投资 6.1 亿元，主要产品有连铸圆坯，设计生产能力 50 万吨/年特型铸件。二、事故发生经过和救援过程（一）事故发生经过2015 年 4 月 9 日，因准备复工生产，达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司从河南西峡县旭日保护材料有限公司采购了一车 38.74 吨萤石，经质量管理部检验，萤石粒度过大，不符合验收合格的标准。营销部徐群给河南西峡县旭日保护材料有限公司业务员周青打电话，要求周青找人在厂区内破碎加工一下。周青在电话中请求徐群协调一辆铲车帮忙将堆放的萤石摊开，以便于工人破碎加工。4 月 10 日早上， 周青以每人每天 200 元的报酬在当地找了新村村民张金亮和代宝胜一起加工萤石。张金亮和代宝胜来到了达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司，经当班门卫与营销部联系确认后放行。8 时左右，张金亮和代宝胜来到了达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司物料储存区的萤石堆旁，物流部司机孟召义驾驶铲车把堆放的萤石摊开后，将铲车开到萤石的西侧， 车头朝东停放， 下车休息了一会儿。 8 时 30 分左右，铲车司机孟召义上车开动铲车向东行驶，准备回物流部，行驶过程中将正在进行破碎作业的张金亮撞倒，前后轮先后从他的右半身轧了过去。代宝胜见状，立即向孟召义招手，喊停铲车。（二）事故救援过程事故发生后，代宝胜立即上前将张金亮扶起，孟召义慌忙去喊物流部经理助理张爱敏，张爱敏随孟召义赶到事发现场后，立即拨打了“120”急救电话，渤海新区人民医院急救车将伤员张金亮接走，9 时左右，张金亮抢救无效死亡。（三）事故报告情况4 月 10 日 9 时 32 分，达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司向沧州市公安局渤海新区分局指挥中心报警，称达力普有一工人被铲车轧伤致死。10 时，渤海新区安监局接到公安局关于该事故情况的报告，立即安排工作人员赶赴现场调查了解情况，经确认为生产安全事故，按照事故报告的有关规定和要求上报事故相关信息。三、事故原因和性质（一）直接原因铲车司机孟召义违反公司装载机司机安全操作规程第 3.3 项的要求，未对现场作业环境进行有效确认，驾驶铲车将正在进行破碎加工作业的张金亮碾轧致死，是本次事故发生的直接原因。（二）间接原因1、达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司未能有效教育和督促从业人员严格遵守本单位的安全操作规程。2、达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司未对进场作业的外来务工人员进行必要的安全教育。（三）事故性质这是一起因违章作业引发的一般生产安全责任事故。四、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议（一）建议企业内部处理人员1、孟召义，达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司铲车工，违反公司安全操作规程，驾驶铲车将正在作业的外来务工人员张金亮碾压致死，对本次事故的发生负有直接责任。责成达力普石油专用管有限公司按照内部管理规定给予其罚款人民币 5000 元的处罚，同时解除岗位聘用，处理结果报沧州渤海新区安全生产监督管理局备案。2、徐群，达力普石油专用管有限公司渤海新区分公司营销部职员，未落实岗位安全生产责任制，未对其安排的作业行为进行有效管理，未通知公司安全部对外来务工人员进行必要的安全教育，对本次事故的发生负有主要责任。责成达力普石油专用管有限公司按照内部管理规定给予其罚款人民币 5000 元的处罚，同时解除岗位聘用，处理结果报沧州渤海新区安全生产监督管理局备案。3、张文显，达力普石油专用管有限公司渤海新