“8.11”风动砟车脱轨事故案例分析.docx

“8.11”风动砟车脱轨事故案例分析（一）事故经过2009 年 8 月 11 日，成都工务机械段在沪昆线麻芝铺高坪铺间K1938+500 米K1943+000 米处进行大修换砟施工。3 时 51 分，总公司野马寨分公司在卸砟过程中，由于卸车偏载造成机后第 31 位石砟车 KZ705540517 在沪昆线下行线 K1939+670 米处第一位转向架脱轨，4 时 27 分起复完毕。 5 时 49 分列车调度员下令开通麻芝铺高平铺区间。 根据 事规第十五条之规定，构成调车脱轨一般 D（D2）类事故。经成铁安全监管办铁路交通事故认定书 （编号：11D20090132）认定总公司负事故的次要责任。（二）事故原因1.直接原因和主要原因：野马寨分公司卸砟工蒋阳辉，在另一卸砟工李月春未同时到位待卸车的情况下， 违反 铁路工务安全规则 第 2.6.4 条“ 严禁单侧卸车 ”之规定，违章单人卸砟，造成 KZ705540517 砟车在曲线上偏载运行。在砟车随时可能发生脱轨的紧急情况下，应急措施又不到位，本来应该立即关掉已卸端，但实际操作却是强行启动手动盘，由于风动与手动的时间差，最终导致砟车偏载脱轨。2.重要原因：野马寨分公司卸砟工班长杨开华，在安排卸砟程序时，第 31 位石砟车本应安排由卸第 26 位石砟车的人员卸，这就会有卸 5 个车的检查时间，以发现第 31 位车存在的问题。但杨开华没有按正确的卸砟程序安排，而是错误安排蒋阳辉、 李月春卸完第 30 位石砟车后， 立即卸第 31 位石砟，卸砟准备时间明显不足，卡控措施失效，导致事故发生。3.间接原因：（1） 按照 铁路工务安全规则 第 2.6.4 条“夜间或隧道内照明不足”严禁卸砟，而本次集中修的卸砟时间又全部安排在夜间。这种情况下，野马寨分公司对夜间照明不足的困难认识不清，估计不足，既未向路局协调组提出加强照明的事宜，也未积极采取应对措施，给事故发生埋下隐患。（2）当前在贵阳地区的 600 多个风动砟车车中，存在风动、门锁、扶手、车门等非走行部分检修、被盗问题，但野马寨分公司对风动砟车存在的问题见怪不怪，只上报到分公司调度室就未再逐级上报，问题长期未解决，给卸砟工作带来安全隐患。（3）野马寨分公司干部、职工对沪昆集中修卸砟工作的艰巨性、重要性认识不足， 卸砟组织机构、 操作流程不能满足沪昆集中修长期夜间、量大、短时段的需要。特别是卸砟工居住分散，卸砟管理人员不能有效的掌控他们的休息睡眠情况，也给卸砟工作带来安全隐患。（4）总公司相关业务部门、贵州铁路工程有限责任公司、野马寨分公司，日常检查走马观花，对发现的违章违纪问题不下重手，不通报处理，好人主义严重，致使问题得不到超前防范，卡控措施成了摆设，也给事故发生带来隐患。（三）对相关责任单位和责任人的处理1.野马寨分公司，取消百日安全奖励，并相应承担集团对本次事故的百日安全考核扣款和安全质量考核扣款。2.野马寨分公司卸砟工蒋阳辉，取消本月一切奖励，考核 300 元，同时处以内部下岗三个月。3.野马寨分公司卸砟工班长杨开华，取消本月一切奖励，考核 300元，同时处以内部下岗两个月。4.野马寨分公司调度部部长吴鸿斌， 扣罚三个月安全考核及生产奖；野马寨分公司质安部部长龙超友，扣罚一个月安全考核及生产奖；野马寨分公司主管副经理赖宝成，扣罚两个月安全考核及生产奖。5.野马寨分公司经理宋炎武、书记张正龙、主管安全副经理赵镇生，在全公司范围内通报批评，扣罚一个月安全考核及生产奖。6.总公司质安部部长邓文、道砟管理部部长罗政、道砟管理部副部长曹平，扣罚一个月安效工资。7.总公司副总经理张霖、副总经理兼贵州铁路工程有限责任公司总经理李协东，扣罚一个月安效工资。