平度市“8.2”青岛平度市明华建筑安装有限责任公司三合山铁矿矿车伤害事故调查报告.docx

平度市“8.2”青岛平度市明华建筑安装有限责任公司三合山铁矿矿车伤害事故调查报告2014 年 8 月 2 日 19:00 时许，青岛平度市明华建筑安装有限责任公司三合山铁矿 2#矿区斜井，在清理巷道时，提升机钢丝绳断裂致使牵引的矿车下滑，将正在巷道人行道上行走的一名工人撞伤致死，直接经济损失 92 万元。事故发生后，依据国务院生产安全事故报告和调查处理条例规定，按照市政府的要求，市安监局会同市监察局、市公安局、市总工会、明村镇政府等单位组成事故调查组，并邀请市检察院派员参加了事故调查工作。调查组通过现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析，查清了事故经过及原因，对事故性质、责任、处理意见、防范措施取得了一致意见，现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况青岛平度市明华建筑安装有限责任公司三合山铁矿，地址为平度市明村镇胶东路 29 号，属于股份制企业，股东为任洪晓、尚建刚、闫维林，该公司法定代表人为任洪晓，法人及 2 名管理人员持有安全资格证书。该公司三合山铁矿是一个建设中矿山，有采矿许可证 ，且在有效期内。2#矿井负责人闫维林委托尚磊刚与李敏涨(无资质的包工头)签订了井下工程承包协议，协议规定由李敏涨负责安全工作。2014 年 5 月 16 日，平度市安监局在执法检查时，发现该企业存在重大安全隐患(其中包括钢丝绳、提升机等设备未按时检测，钢丝绳断丝较多)，无法保证安全生产，责令停产停业，停止了该企业的建设行为。自市安监局下达现场处理措施决定书对该企业进行停产后，明村镇安监办曾于 5 月 20 日、6 月 20 日、7 月 11日 3 次到该企业进行现场检查，该企业均未复工生产。平度市安监局也于6 月 18 日、7 月 25 日到该企业进行过 2 次现场检查，督促企业尽快落实整改措施，但该企业无视政府部门法律指令，在未按规定进行隐患整改，未对提升系统钢丝绳进行检测，也未申请复工验收的情况下，于 7 月 28日开始组织人员清理长期停产的 2#矿区斜井巷道，非法恢复建设，于 8 月2 日 19:00 许导致事故发生。二、事故发生的经过、救援及善后处理情况(一)事故发生的经过及救援情况2014 年 7 月 28 日，该公司股东之一闫维林(2#矿区投资总负责人)安排公司员工石学军(2 号矿区主管，负责买材料)负责 2#矿区斜井清理巷道工作，该斜井利用 JTP-1.2 米提升机进行斜井提升， 斜井长度约为 243 米， 坡度约25，提升机位于斜井口南约 30 米处，配备的钢丝绳为21.5(619)，矿车为 0.75 立方。2014 年 8 月 2 日 19：00 时许，提升机(李敏涨安排工人启动的)拉着一矿车废石上行到 180 米处， 钢丝绳突然断裂致使失去牵引力的矿车(装满废石，重量约 1 吨)快速下滑脱轨，将正在巷道人行道上行走的李敏涨(无资质的包工头，负责清理巷道)撞伤，李敏涨腿部及头部受重伤，井下工人将其救上井口，现场工人立即拨打 120 急救电话，急救医生赶到后确认其已死亡。(二)善后处理情况事故发生后，平度市政府领导高度重视，市政府应急办迅速调度安监局、公安局及明村镇政府相关领导赶到现场调查核实事故并开展应急处置工作。并要求查清事故原因、吸取事故教训，并全力做好善后处理工作。当时对青岛平度市明华建筑安装有限责任公司三合山铁矿经理王友明和 2#矿区斜井负责人阎维林进行了控制。8 月 26 日，青岛平度市明华建筑安装有限责任公司三合山铁矿与死者家属达成了赔偿协议，善后工作已处理到位。三、事故发生的原因及事故性质根据事故发生的原因和国家有关规定，经事故调查组调查认定该事故为一起一般生产安全责任事故。(一)直接原因1、 青岛平度市明华建筑安装有限责任公司三合山铁矿 2#矿区斜井钢丝绳投入使用前没进行安全监测，钢丝绳老化、磨损断丝严重没有进行及时更换，提升机钢丝绳断裂致使矿车失去牵引力迅速下滑脱轨，将正在巷道人行道上行走的李敏涨撞伤致死，是这起事故的直接原因。2、死者李敏涨安全意识淡薄，违规作业，提升机提升矿车时本应严禁上下行人，李敏涨打了提升信号铃明知矿车正在升井，却沿巷道往上行走，被拉满废石的矿车因钢丝绳断裂下滑撞伤致死，也是导致此事故发生的直接原因。(二)间接原因1、青岛平度市明华建筑安装有限责任公司三合山铁矿无视政府部门法律指令，在未经验收批准、未对提升机钢丝绳等设备进行检测的情况下，于7 月 28 日开始私自组织人员清理巷道，非法恢复建设，是这起事故发生的间接原因。2、青岛平度市明华建筑安装有限责任公司三合山铁矿安全管理不到位，不执行安监部门下达的隐患整改指令及停止矿山建设的法律指令，将 2#矿区斜井建设项目非法发包给无资质的个人，非法组织施工建设，是导致此事故发生的间接原因。3、 青岛平度市明华建筑安装有限责任公司三合山铁矿