宜昌车务段军马场库专用线车辆溜逸事故.docx

宜昌车务段军马场库专用线车辆溜逸事故一、事故概况2009 年 5 月 31 日 5 时 05 分， 宜昌车务段荆门南站调车区长李仕海下达第 4 批调车作业计划：11+41， 23-23， 19-14， 13-4， 21+17，炼东-10，蛋 1-5，炼西-2，19+16，货 1-16，货 2+6，货 1-6。由襄樊北机务段 DF70278 机车司机杨云飞、副司机范贵献担当专调任务（因固定调机厂修，调车机车为替换机车） 。6 时 17 分作业至第 6 钩“炼东10”时， 10辆重车从走行线溜进炼东线，撞击挡车器后冲出土垱，造成第 1、2、3、4位车辆和第 5 位车辆前位台车脱轨。二、事故原因经调查，宜昌车务段荆门南站调车长邵兴祥 6 时 17 分作业至第 6钩“炼东10”时，擅自变更计划，显示停车信号将炼东 10 辆车停留在炼专走行线上，且未告知前方制动员何军华采取防溜措施。因车列停在 3的坡道上，车钩处于拉伸状态，调车长指挥机车压钩并摘开车钩，由于压钩的作用力造成炼东 10 辆车溜逸。制动员发现车辆溜逸后，拧闸不及跳车。因炼专走行线往专用线方向为下坡道（最大坡度为 27） ，10 辆重车从走行线溜进炼东线，撞击挡车器后冲出土垱，造成第 1、2、3、4 位车辆和第 5 位车辆前位台车脱轨。三、事故教训这次事故性质严重，影响极坏，教训十分深刻。1、调车人员严重违反技术纪律，没有执行系列规章制度。调车长违反技规第 232 条“调车作业摘车时，必须停妥，采取好防溜措施，方可提开车钩”之规定，违反行规第 54 条“调车指挥人变更调车作业计划时，必须停车向有关人员传达清楚，听取复诵，确认有关人员均已明了后，方准作业”之规定和违反站细第 83 条第 6 款“向货物线、专用线、段管线取送车时，没有采取好防溜措施，不得摘开机车（提开车钩）”之规定。擅自变更调车作业计划，在未通知制动员采取防溜措施的情况下提开车钩，造成车列溜逸，直接导致事故发生。2、宜昌车务段对现场安全生产的控制缺乏力度。在“5.31”事故中暴露了荆门南站作业人员作业中一系列的有章不循、违章蛮干的严重问题，车务段和车站干部在日常巡视检查中没有及时发现及防范，对安全问题缺乏一抓到底的工作作风和工作机制。3、荆门南站安全管理存在漏洞，日常安全教育不到位。特别是对调车作业安全关键点、关键环节卡控不力。炼厂专用线作业环境复杂，线路坡度大，且其卸煤货位正处于坡道上，该作业地点作业安全属车站调车作业安全关键环节，但车站值班干部未能进行有效盯控。