“4.7”武汉局武九线电务无命令违章擅动设备一般C类事故.docx

“4.7”武汉局武九线电务无命令违章擅动设备一般 C 类事故1.事故概况4 月 7 日 21 时 15 分, 武汉局武九线浮屠街站至大箕铺站间上行区间 1360通过信号机绿灯发生灭灯故障, D3278 次运行到信号机前停车。 武汉电务段大冶车间大箕铺信号工区协助浮屠街信号工区处理故障过程中，工长违章指挥信号工，在没有登记、无命令的情况下，为使 1360 通过信号机点出黄灯，擅自关闭 1348G 发送器和区间备用发送器，造成 1348G 轨道电路红光带、1348 通过信号机由绿灯变为红灯，导致已越过 1360 信号机正常运行的 D3278 次再次停车。构成铁路交通一般 C 类事故。2.事故原因武汉电务段大冶车间大箕铺信号工区协助浮屠街信号工区处理故障过程中，信号工长违章指挥，信号工盲目服从，在没有登记、无命令的情况下，违章关闭 1348G 发送器和区间备用发送器，造成 1348G 轨道电路红光带、1348 通过信号机由绿灯变为红灯，导致已越过 1360 信号机正常运行的D3278 次再次停车。3.定性定责根据铁路交通事故调查处理规则第十四条“无调度命令施工，超范围施工，超范围维修作业”之规定，此次违章作业耽误列车构成铁路交通一般C24 类事故。定武汉电务段全部责任。4.事故教训（1）职工违章违纪性质严重。武汉电务段大冶车间大箕铺工区工长在接到故障信息后，置“三不动”电务基本安全制度于不顾, 自以为改变通过信号机显示便可以放行列车，就指挥值班信号工采用“技术手段”，使关闭的信号机改点黄灯，是典型的违章指挥行为。值班信号工对工长的错误指挥盲目服从，不知道其行为的危害性和严重性，规章意识、安全意识极其淡薄。（2）武汉电务段吸取事故教训不力。武汉电务段在发生“2.24”汉口站车间干部擅自关闭使用中的 UPS 电源 D 类事故后，事隔一个多月，又发生了这次违章作业事故，反映出对本段发生的事故教训都没有认真吸取，“2.24”事故后制定的各项措施基本没有得到落实。武汉电务段也将各类违章行为纳入了安全“红线”管理，但是，这次事故暴露出的职工严重违章问题，说明电务段“红线”管理制度流于形式，根本没有对职工违章起到震慑作用。（3）武汉电务段应急处置过程控制失控。一是电务段调度在布置大箕铺信号工区值班信号工联系车站抓紧将D3278次动车组放走， 意图表达不清，用语不规范。二是大箕铺工区信号工长接到值班信号工转达的段调度电话后，不向段调度核实，也没有向车间汇报，就违章指挥该信号工采取“技术手段”处理故障。三是“运统46”登记不规范，在确认 1360 通过信号机故障后，浮屠街站电务值班人员没有登记停用设备，段调度也没有盯控登销记情况。（4）武汉电务段职工安全培训不到位。事故调查中，询问当日值班的信号工， 发现其对一些电务安全基本规章不理解， 对哪些是违章行为不清楚。该信号工于 2013 年 9 月份考试合格后单独顶岗，但是其无论是技术业务、还是对安全规章的掌握，都不具备单独顶岗作业的能力，在各类考试中存在抄袭等问题。