青山长江公路大桥天兴洲右缘下段守护工程“5·9”一般车辆伤害事故调查报告.docx

青山长江公路大桥天兴洲右缘下段守护工程“59”一般车辆伤害事故调查报告2018 年 5 月 9 日 15 时 30 分， 青山长江公路大桥天兴洲右缘下段守护工程发生一起一般车辆伤害事故，造成 1 人死亡（曾宪中，男，70 岁，黄陂区人） 。事故直接经济损失 70 万元。根据安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第493 号） 、湖北省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第 354 号）等有关规定，成立了武汉市“59”一般车辆伤害事故调查组，对事故展开调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、人员询问和综合分析，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。一、事发工程及参建各方基本情况（一）事发工程基本情况事发工程为青山长江公路大桥天兴洲右缘下段守护工程，主要工程项目为岸坡开挖、陆上铺石、铺钢丝网格、浆砌块石、水下沉排、水上抛石等分项工程。（二）参建各方基本情况1.建设单位为武汉青山长江大桥建设有限公司，类型：其他有限责任公司，住所：武汉市江岸区花桥街黄孝河路 47 号 1-3 栋，法定代表人：陈顺平，注册资本：壹亿贰仟万元整，经营范围：对建筑工程项目的投资、建设及经营管理。2.施工单位为长江武汉航道局，类型：全民所有制，住所：江岸区洞庭街50 号凯旋花园 B 栋 1-9 层，法定代表人：邓乾焕，注册资金：玖仟捌佰壹拾伍万元整，经营范围：航标设置；航道工程测量；筑坝围堰；水下清障；河流疏浚；航道工程、港口与海岸工程、河湖整治工程、堤防工程等。资质类别及等级：航道工程专业承包贰级。3.监理单位为长航监理有限公司（武汉） ，类型：其他有限责任公司，住所：江岸区上海路 16 号（声直大厦 17 层 A1 号房） ，法定代表人：程铁军，注册资本：叁佰万元整。经营范围：承担大、中、小型水运工程及其辅助和配套项目；一般工业与民用建筑二、三等工程；大中小型内河水运工程机电设备（含工程船舶机电设备）的制造与安装工程的监理；工程咨询。监理资质等级：水运工程甲级。4.劳务单位为黄石亮建建筑安装有限公司，类型：有限责任公司，住所：黄石港区沈家花园 1030 栋，法定代表人：陈国亮，注册资本：捌佰万元整，经营范围：船舶修理；船舶租赁；金属结构件制作、安装；土石方工程；建筑工程施工、航道工程施工；水电安装、房屋维修；装饰工程；水泥预制品工程施工；劳务服务。2017 年 12 月 10 日， 长江武汉航道局青山长江公路大桥天兴洲右缘下段守护工程项目经理部与黄石亮建建筑安装有限公司签订了武汉市四环线青山长江公路大桥天兴洲右缘下段守护工程护岸劳务施工合同 ，主要内容为：土方开挖、陆上铺石、铺钢丝网格、浆砌块石等分项工程的劳务施工。二、事故发生经过、救援及善后情况（一）事故发生经过和救援情况2018 年 5 月 9 日， 黄石亮建建筑安装有限公司现场负责人陈复平组织人员在青山长江公路大桥天兴洲右缘下段守护工程进行排水沟施工作业。下午15 时 30 分，负责做排水沟的作业人员曾宪中向陈复平提出需要石料做水沟用，当时工程装载车（俗称铲车）司机还未来上班，陈复平于是自行驾驶装载车运载石料，曾宪中则安排其他人把石料搬到装载机里。陈复平驾驶装载车从西边工地到东边工地运送了一车石料。当陈复平驾驶装载车返回西边工地时，只行驶几米，听见有人喊停车，于是陈复平下车查看情况，发现曾宪中头部被装载车左后轮压住，当场死亡。（二）善后赔付情况2018 年 5 月 11 日， 黄石亮建建筑安装有限公司与死者家属达成赔付协议，共计赔付 70 万元。三、事故原因及性质事故调查组依据有关法律、法规和规定，通过事故调查和专家技术分析，认为造成事故的原因如下：（一）直接原因劳务单位现场负责人陈复平无操作资格证擅自驾驶工程装载车，因在行驶过程中未放下铲斗挡住了驾驶视线，不慎将在车辆前方行走的作业人员曾宪中碾压致死，是事故发生的直接原因。（二）管理原因1.黄石亮建建筑安装有限公司安全生产责任不落实：一是违法承接劳务施工项目，现场施工管理不力，无资质人员擅自操作工程装载车。二是公司主要负责人和管理人员未取得安全管理方面资质证书。三是公司未建立安全生产管理制度和基础台账。2.长江武汉航道局安全生产管理不到位：一是劳务项目发包管理不到位，对劳务单位和人员日常安全生产工作督促指导不力，劳务单位安全管理能力不足。二是现场安全管理不到位，对无资质人员操作工程装载机的情况未及时发现和制止，现场“三违”行为查处不到位。三是未严格落实安全教育培训制度，作业人员安全培训教育台账不健全，无培训考试合格记录。3.长航监理有限公司（武汉）安全监理责任