海口市秀英区安全生产监督管理局关于2012年11月19日发生车辆伤害死亡事故的调查报告.docx

海口市秀英区安全生产监督管理局关于 2012 年 11 月 19 日发生车辆伤害死亡事故的调查报告2018 年 11 月 19 日 17 时左右，位于海口市秀英区滨海大道 292 号的海南天利度假酒店有限公司海口万豪酒店发生一起触电事故，一名酒店电工在对酒店大堂西侧西餐厅楼梯灯带线路进行检修时发生触电，经抢救无效死亡，直接经济损失 90 万元。接到事故报告后，区安监局、市公安局秀英分局等单位立即派员赶赴事发现场开展事故调查处理和善后处置工作。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，2018 年 11 月 22 日，海口市秀英区人民政府成立了由区安监局、区监委、区文旅局、区人社局、区总工会、市公安局秀英分局和长流镇政府等单位组成的海南天利度假酒店有限公司海口万豪酒店“11.19”一般触电死亡事故调查组，并邀请区人民检察院、区安监局常年法律顾问和电气安全专家参加事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过现场勘察、询问相关人员、查阅资料、专家论证等方式，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施，现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况海南天利度假酒店有限公司海口万豪酒店，位于海口市秀英区滨海大道292 号长流镇辖区内，统一社会信用代码：91460100397989*，企业类型：其他有限责任公司分公司，成立日期：2014 年 07 月 10 日，企业负责人：张*戎，经营范围：酒店管理、住宿、餐饮服务（中餐、西餐、含冷荤冷菜及冷加工糕点） 、饮料、酒水、健身服务、游泳池、代收洗衣、打字复印、公共停车场服务、承办大型会议及会展服务、旅游信息咨询、票务代理服务、商务中心、娱乐中心（设施） 。二、事故伤亡及直接经济损失（一）事故人员伤亡死 者 程* ， 出 生日 期 ： 1986 年 12 月 13 日 ，32 岁 ， 身份 证 号 ：46000219861213*，海南省琼海市龙江镇人，系海口万豪酒店电工，持有电工特种作业操作证，已婚。（二）直接经济损失据初步估算，事故造成直接经济损失 90 万元。三、事故发生经过和救援情况（一）事故发生经过2018 年 11 月 19 日， 海口万豪酒店工程部员工通过微信群收到该公司工程部总监莫*奋发出的维修公告，告知酒店三楼大堂西侧下西餐厅楼梯处灯带发生故障，要求维修人员进行维修处理。接到通知后，当日带班领导工程部电工程*即前往酒店三楼大堂下西餐厅楼梯口的天花板检修口进行电路检修。因更换变压器后灯带故障问题仍未得到解决，于是程*通过电话联系工程部员工周*前来协助。接到求助电话后，周*携带新的灯带和变压器赶到检修现场，发现程*正坐在一个铝制的人字梯上，天花板检修口已打开，程*头部已伸入天花板检修口对线路进行检修。为判定电路故障是变压器还是灯带问题，周*建议将新灯带直接接到变压器上检测。随后，周*沿着西餐厅楼梯往一楼变压器电源电箱控制室走，准备将电源关闭后再作业，同时排查楼梯灯带故障。正当周*准备断电时，突然听到三楼传来梯子倒地的声音，同时听到一个女客人问是否需要帮忙扶梯子。周*发现情况不对劲，立即从一楼电箱间跑到三楼，随即发现程*从检修口摔下来，急促喘气，口吐白沫，眼神呆滞。周*立即对程*进行急救，同时让旁边的女客人通知酒店宾客服务经理到场。随后，酒店相关人员和 120 医护人员相继到场对程*开展持续性抢救，19 时 10 分，经过长时间的抢救，医生确认程*经抢救无效死亡。（二）应急救援情况事故发生后，周*等酒店工作人员立即开展现场救援，并及时通知 120 急救中心到场进行抢救。秀英区政府有关领导高度重视，区安监局、市公安局秀英分局等相关单位立刻组织相关人员赶赴现场进行应急处置。区安监局及时向市安监局、区政府报告了事故情况，并及时赶赴事发现场开展了事故调查和应急处置。各单位现场部署到位，未造成二次事故及群体性事件。经评估，本次事故应急处置及时、有效。四、事故原因与性质（一）直接原因经过现场勘察和专家鉴定，引起触电造成程*死亡的直接原因是：电工作业前未按要求关闭电源和进行验电，当事人程*在进行电气线路检修作业时左手触碰到带有 220V 电压的裸露线头且身体另一侧又接触到吊顶的金属物形成回路，造成电击致其死亡。（二）间接原因1.程*安全意识淡薄，对电气线路检修作业危险性认识不足，安全作业知识缺乏，电工作业安全技能不高。2.程*电路检修作业前，在未佩戴绝缘手套、未关闭电源和验电确认作业环境安全状况的情况下，违章和冒险带电作业。3.海口万豪酒店安全管