“3.10”京广高铁G6732次邢台东站冒进信号事故.docx

“3.10”京广高铁 G6732 次邢台东站冒进信号事故1.事故概况2015 年 3 月 10 日 8 时 21 分， 北京局京广高铁 G6732 次动车组 （北京动车段 CRH380A 统型 2715 号，北京机务段司机值乘，总重 447 吨、编组 8 辆、计长 18.5）在邢台东 6 道进站停车时，因轨面存有连续的防冻液残留物，制动过程中动车组轮对产生持续滑行，致使制动力不足，造成列车冒进 6道出站信号， 停于维修基地 W1 线相对京广高铁 K398+016 处， 构成铁路交通一般 C10 类事故。2.事故原因一是钢轨探伤车在邢台东站 6 道转线入库过程中，管路内的防冻液排放在轨面上，动车组在制动过程中轮对持续产生滑行，造成制动距离延长。二是 CRH380A 统型动车组防滑行控制系统软件设计理念为： 在动车组轮对持续产生滑行时为防止轮对擦伤自动减少制动力，致使列车无法在正常的制动距离内停车，存在设计理念上的缺陷。3.事故责任北京大型养路机械运用检修段主要责任；追究南车青岛四方机车车辆股份有限公司同等主要责任。4.事故教训一是现场作业有章不循。北京大机段探伤车探伤操作人员一直采取先收探轮架再喷洒防冻液的作业程序，长期以来不按章操作，违章作业，让错误的习惯成为了标准。二是作业标准存在疏漏。北京大机段没有依据南车株洲电力机车研究所有限公司提供的“GTC-80 钢轨探伤车耦合水输送系统用户手册”相关规定，结合本单位具体现场作业环境、作业条件，制定作业指导书，缺乏探伤车耦合水输送系统作业标准，对喷洒 34 分钟左右是否真正达到预期效果，停车采取防冻措施还是运行中采取防冻措施，如何验证喷水阀中喷出的是否为防冻液、是否需要下车验证等关键环节均没有做出明确规定，导致现场作业凭经验，单纯按照喷洒时间大致来确定，随意性较强。三是对高铁安全风险敏感性不强。工务处、北京大机段相关管理人员在高铁安全意识、管理意识和高铁安全的敏感性、主动性上还存在差距，未意识到大量的防冻液喷洒到高速铁路钢轨轨面上，是否会对动车组轮对与钢轨间的粘着系数产生影响，对此风险没有进行深入研判，也没有采取相应的防控措施。四是专业安全管理存在差距。路局业务部门没有根据钢轨探伤车运用管理办法 （铁运201243 号）文件规定制定较为完善的探伤车操作维护规程，站段层面没有制定较为完善的作业标准，安全管理规范化、现场作业标准化工作还存在一定差距。