设备带病出库引发客车火灾.docx

设备带病出库，引发客车火灾2005 年 11 月 17 日，北京开往丹东的 K27 次旅客列车京哈线 K203+436 处发生火灾事故，造成下行线 759761 号接触线烧断，车辆大破 1 辆，中断下行线行车 4 小时 20 分，上行线行车 1 小时 54 分。一、经过2005 年 11 月 16 日，K28 次旅客列车到达入库，北京车辆段库检发电车绝缘良好，未发现任何异常。15 时 30 分，K27 次车底出库，17 时 30 分，K27次由北京站正点始发。22 时 46 分，发电车乘务员在山海关进行交接班检查，发电车各部运转正常。23 时，发电车乘务员 A 到机房用巡检仪采集信息，并到 2 位侧门进行翻牌，但未对燃油炉间各部设备进行检查。17 日零时，该乘务员第二次到机房巡检，仍未巡视燃油炉间。回到控制间后约 5分钟，闻到发电车内有异味，但误判为是电加热器加热后产生的气味，没有引起警觉，也没有对发电车进行全面检查。又过了大约 30 分钟左右，控制间烟火报警器主机报警，便到机房进行检查，没有发现异常。回到控制间后，烟火报警器继续报警，才意识到可能是燃油炉间有问题，便到燃油炉间去查看。在接近燃油炉间时，发现燃油炉间门下部有浓烟冒出，从门玻璃往里看，发现燃油炉间内已经起火。由于燃油炉间与机后三位的宿营车相邻， 便到宿营车取来一个 2kg 的灭火器， 打开燃油炉间门进行灭火，无效后，又赶到宿营车找其他乘务员帮助灭火。找人返回来时，发电车火势已大，无法进入。检车乘务长看到发电车内起火，火势危及到宿营车安全，且浓烟已冲入宿营车 1 位端，无法使用本车紧急制动阀，于是使用机后 4 位车的紧急制动阀停车。列车于零时 50 分停在 K203+436 处。停车后，列车乘务人员使用灭火器继续灭火无效。为防止火势曼延至其他车辆，在车辆乘务员和运转车长的组织下，1 时 05 分，将着火车辆与后部车列分离，拉开 25m 的安全距离。1 时 14 分，将机后 1 位行李车与起火车辆分离，拉开 30m 的安全距离。经地方消防部门全力扑救，4 时将火扑灭。二、原因相关工作人员违反客车空调三机检修及运用管理规程和空调发电车管理工作制度等有关规定，对燃油炉输油管漏泄处理不彻底，发现和处理火情不及时、不得当。1.检修作业把关不严，为事故埋下了隐患。事故发生前三天，发电车乘务长向库检反映，发电车在运行中燃油炉有渗油现象，库检人员更换了燃油滤清器滤杯，对于渗油隐患是否彻底消除，从段、车间到乘检无人验收确认。车辆段对检修作业验收确认没有明确规定。11 月 16 日 K28 次列车入库后，库检、乘检都简化作业程序，没有对渗油部位进行开盖复查，导致发电车燃油炉带病上线运行，为事故的发生埋下了重大隐患。2.值乘人员责任心差、业务素质低。列车运行中，燃油炉因渗油发生火情，但由于值乘人员在巡视作业中，只检查发电车机房设备，漏查燃油炉间，多次错过发现和防止事故的最佳时机。在闻到异味后，值乘人员没有引起警觉，更没有找到隐患点，而是凭主观臆测做出了“电热器发热产生异味”的错误判断。在烟火报警器报警之后，不清楚指示灯显示所对应的探头位置，而是一味地到发电车机房去查看，使小隐患酿成了大事故。3.应急处置不当，扩大了事故损失。火情发生之后，发电车值乘人员手忙脚乱，应急处理严重不当：一是没有迅速果断地切断油路；二是没有采取有效的灭火方法，在准备不足的情况下，盲目打开燃油炉间房门，助长了火势的蔓延；三是没有及时呼喊其他乘务员灭火，在独自灭火无效后才喊人帮助，火势已无法控制，扩大了事故性质，险些造成更为严重的后果。三、教训这起事故教训深刻，值得永远记取。一是专业管理不规范。没有针对不同车型、不同型号的发电车燃油炉制定相应的管理办法，对燃油炉的质量管理缺少有效的卡控措施。二是业务培训流于形式。一些职工培训考试成绩记录都是良好，但路局用同样的考题组织抽考就不合格，一遇到实际问题就不会干。暴露出职工培训不严格，理论与实作相脱节，学是学、干是干的“两张皮”现象。三是基本作业制度不落实。有效的安全生产制度、标准和措施，停留在表面上和口头上，没有真正落实到作业中。