南通象屿海洋装备有限责任公司“4·15”高架车倾翻事故调查报告.docx

南通象屿海洋装备有限责任公司“415”高架车倾翻事故调查报告2019 年 4 月 15 日 8 时 15 分左右，南通象屿海洋装备有限责任公司在 3 号码头 XY003 号船 3 号舱发生一起高架车倾翻事故，造成 2 人死亡，直接经济损失约 280 万元。根据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规的规定，经通州区人民政府授权，区应急管理局牵头成立了区公安局、总工会、发改委等相关部门和单位人员组成的南通象屿海洋装备有限责任公司“415”高架车倾翻事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请区监察委派员参加事故调查工作。另外，聘请 3 名专家组成专家组参与事故调查工作。事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、调查取证、专家分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议，形成事故调查报告如下：一、事故单位基本情况1、南通象屿海洋装备有限责任公司（以下简称南通象屿公司），统一社会信用代码：91320612MA1N7MWR2A；法定代表人：邓启东；成立日期：2016 年 12 月 17 日；住所：南通市通州区五接镇天后宫村；注册资本：20000 万元。经营范围：海洋工程专用设备、金属船舶、非金属船舶、船用配套设备、航标器材及其他装置制造；船舶改装与拆除；钢结构件的生产、销售及相关技术咨询、技术服务、技术转让；从事国内船舶管理业务、国内外船舶代理业务；港口经营；货物装卸、搬运、仓储服务；自营和代理各类商品及技术的进出口业务。2、南通市军晟船务有限公司（以下简称南通军晟公司）（外包单位），统一社会信用代码：91320682579538845M；法定代表人：张拥军；成立日期：2011 年 8 月 8 日；住所：如皋市长江镇通江路 306 号；注册资本：1000 万元。经营范围：船舶配套件、钢结构制作、加工、销售；提供船舶涂装、船舶舾装、机电管道安装、船舶电气安装的上门服务。二、事故发生经过及应急救援情况（一）事故经过2019 年 4 月 15 日，南通军晟公司驻南通象屿公司涂装二组组长石细如安排员工杨友福、侯发兰 2 人到 3 号码头 XY003号船 3 号货舱修补油漆，8 时 15 分左右，杨友福、侯发兰 2人下到 3 号货舱底部，并进入高架车工作平台，2 人戴好安全帽、系好安全带后，由杨友福操作高架车工作平台上升、移位。突然，正在 3 号码头上签动火单的南通象屿公司安全员章小军听到 XY003 号船 3 号舱的部位发出“哐”的一声响，即刻跑到 3 号船甲板上看，发现高架车倾翻，杨友福、侯发兰 2 人躺在船舱底部。（二）应急救援情况事发后，南通军晟公司组长施国民和涂装二组组长石细如立即下到舱底，开展抢救。石细如拨打了“120”救护电话，施国民向南通象屿公司主管耿维华进行了报告。南通象屿公司接到报告后立即启动应急救援预案，迅速组织人员用吊篮将杨友福、侯发兰 2 人施救到甲板上面，由“120”救护车送至南通大学附属医院。10 时 18 分，南通大学附属医院宣布杨友福、侯发兰 2 人因伤势太重，经抢救无效死亡。接到事故报告后，通州区应急管理局、五接镇政府等部门和单位迅速赶赴事发现场，开展事故善后和事故调查工作。南通市应急管理局也立即派员赶赴现场，了解事故情况，并对事故善后处置、事故调查提出指导意见。三、人员伤亡和事故直接经济损失情况事故造成 2 人死亡，高架车损坏，直接经济损失约 280 万元。死亡人员：（1）杨友福，男，53 岁，住云南省大理白族自治州祥云县云南驿镇龙洞村 494 号，身份证号：532923*0917，南通军晟公司员工；（2）侯发兰，女，51 岁，住安徽省涡阳县曹市镇辉山行政村 239 号，身份证号：341223*2146，南通军晟公司员工。四、现场勘查及调查取证情况（一）事故设备情况事故设备为高架车（自行式高空作业平台，厂内编号：07 号），型号：GTB25，额定载荷：250 千克，工作高度：26.9 米，工作台面长 2.44 米，宽 0.91 米，设备出厂编号为：825100028，出厂日期为 20100820，有产品合格证，制造厂为：湖南星邦重工有限公司。（二）现场勘查情况现场位于南通象屿公司 3 号码头停泊的 XY003 号船 3 号货舱内，高架车呈倾翻状态，工作平台在船舱后侧，臂长 10.20 m，工作篮 2.44 m0.91 m1.10 m；现场遗留安全帽、安全带；底座护壳与舱底刮痕长 3.00 m；舱前壁可见横向碰擦痕迹，距离舱底 12.18 m；工作篮平台后侧可见与舱前壁痕迹相一致的新鲜痕迹，舱底目视平坦。（三）合同签订情况2019