安徽淮化集团有限公司“1•15”自备机车撞击事故调查报告.docx

安徽淮化集团有限公司“115”自备机车撞击事故调查报告2018 年 1 月 15 日 12 时 20 分许，安徽淮化集团有限公司（以下简称“淮化集团”），在其厂区内铁路专线进行机车调运作业时，发生自备机车冲出轨道尽头事故，机车撞倒围墙，致使围墙上方液氨管线掉落断裂，造成液氨泄漏次生事故。事故造成 1 人死亡、1 人重伤、4 人轻伤。事故发生后，省委、省政府高度重视，副省长李建中两次作出批示，要求全力做好救援、环境监测和受伤人员抢救工作，迅速有序疏散可能受影响的区域内群众，坚决防止次生灾害事故。市委书记沈强、市长张孝成批示要求，做好伤员救治和抢险救援工作，防止次生事故发生，防止环境污染。副市长胡春华第一时间赶赴事故现场指导抢险救援工作，并前往医院慰问受伤人员，要求医疗单位组织专门力量全力救治受伤人员。依据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）、安徽省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第 232 号）和市政府关于授权市安全生产监督管理局调查和批复一般事故的批复（淮府秘 2007146 号）等规定，市安监局牵头组织成立了安徽淮化集团有限公司“115”自备机车撞击事故调查组（以下简称“事故调查组”），调查组由市公安局、市总工会、市经信委和田家庵区政府等单位人员组成，全面负责事故调查工作。同时，邀请市监察委员会派员参加，并聘请铁路、化工等方面专家参与事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经现场勘验、专家论证（详见附件 1）、查阅相关资料和找有关人员谈话取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题，提出了防范措施建议。形成调查报告如下：一、事故基本情况（一）事故企业基本情况淮化集团位于淮南市田家庵区泉山，注册资本 6 亿元，法定代表人：傅崑岚，1965 年 9 月 23 日建成投产，主要从事化肥、化工产品生产、加工、销售。淮化集团铁路运输站是淮化集团销售部下属单位，负责淮化集团自备铁路运输任务。（二）铁路专用线情况淮化集团铁路专用线自望峰岗站接轨，铁路专用线长度 17.6千米，其中站外铁路 2.6 千米，站内铁路 15 千米。运输量200 万吨/年左右。2016 年 9 月，淮化集团委托北京中安质环技术评价中心有限公司对专用铁路进行了安全现状评价，该中介机构出具了安徽淮化股份有限公司专用铁路危险货物装卸设施安全现状评价报告。事故发生路段洗 2 线不在评价范围内。（受损列车情况见附件 1）（三）事故受损液氨管线相关设计、评审情况事故受损管线为淮化集团年产 30 万吨合成氨和 671 液氨罐区的连接管线（详见附件 2）。该管线总长度：833 米，管道规格：168.37，工作压力 5.0MPa，设计压力 5.5MPa，液氨管温度：-18。其日常运行管理由淮化集团生产技术部负责。2008 年 5 月，淮化集团委托其下属单位淮化弘科化工工程设计有限公司对该连接管线进行设计。2009 年 10 月，淮化集团对该管线自行安装并投入使用。主要设计人为朱德贵（2008 年辞职）、校核人胡宗义、审核人陈东春（时任分管负责人，2012 年退休）。时任负责人陈林（现任淮化集团总工程师）。2015 年 3 月，淮化集团委托安徽实华安全评价有限责任公司开展了安全现状评价，该中介机构出具了安徽淮化股份有限公司安全现状评价报告，认定淮化集团包括事故液氨管线等设施在内的安全生产条件符合有关安全生产法律法规的要求。经事故调查组现场勘验：事故点液氨管线设置在洗 2 线铁轨尽头后方围墙上，距离车档墩 3.0 米（详见附件 3：事故现场勘验示意图）。（四）事故现场周边情况洗 2#线轨道尽头是液氨装车操作室（见附件 4：事故现场照片）两层小楼。1 月 15 日上午，安徽省司尔特肥业股份有限公司委托宁国市政捷危化品运输有限公司 4 台液氨运输车到淮化集团提货。4 台液氨运输车分别是：皖 P3A949（驾驶员谈少军、孙飞）；皖 P3A948（驾驶员樊小勇、王清友）；皖P3A935（驾驶员胡晓勇、韩敏忠）；皖 P3C075（驾驶员薛正清、姚志国）。其中皖 P3C075 在事故发生前已装车离厂。事故发生时，液氨装车操作室二楼内有 4 人，分别为：液氨装卸工周兵，司机王清友、韩敏忠、孙飞，司机谈少军、樊小勇、胡晓勇等人在液氨装车操作室外。（五）事故当日天气情况根据淮南市气象局监测，1 月 15 日，田家庵区天气为晴。城区最低气温 1.9，最高气温 10.1，12-13 时平均气温7.9。最大风速 4.5m/s，风力 3 级，风向东南风；极大风速 5.7m/s，风力 4 级。二、事故发生经过和应急救援处置