白山阳光硅材料科技有限公司“7.4”机械伤害死亡事故调查报告.docx

白山阳光硅材料科技有限公司“7.4”机械伤害死亡事故调查报告2016 年 7 月 4 日凌晨 2 时 40 分左右，白山阳光硅材料科技有限公司在生产车间 SFC23-200 自动清洗装置台上清洗作业时发生机械伤害事故，造成一人受伤窒息，经医院抢救无效后死亡，直接经济损失 75 万元。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493号令）规定和市政府领导意见，7 月 4 日由市安监局牵头，组织市监察局、市总工会、市公安局、市工信局成立了“白山阳光硅材料科技有限公司7.4机械伤害死亡事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请白山市检察院派员参加事故调查工作。7 月 4 日下午事故调查组赶到白山阳光硅材料科技有限公司正式开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时效”的原则，通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅资料等方式，已将事故发生的原因、经过查清，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议和安全防范措施，现将具体情况报告如下：一、事故单位及事故现场概况（一）事故单位情况事故单位为白山阳光硅材料科技有限公司，行业管理部门为白山市工信局。该公司 2008 年 12 月在白山市工商行政管理局注册。工商营业执照注册号为 91220601682612791H，注册资本 1800 万元。该企业于 2011 年 6 月与白山市政府达成合作协议，投资 1.1亿元在白山市七道江镇建设生产基地，厂区占地面积 61468平方米，建设厂房、库房、办公楼等建筑面积 13645 平方米，于 2014 年初引进进口（日本制）硅片生产线 14 套，其他辅助设备若干台，均为自动化生产设备。目前该企业拥有职工 69 人，其中技术人员 5 人，法人郭振秋，总经理刘伟虹。该企业年生产能力 1200 万片，年产值 1亿元人民币。（二）事故现场情况现场位于白山市浑江区七道江镇白山阳光硅材料科技有限公司硅片清洗车间。白山阳光硅材料科技有限公司位于七道江北线北侧。白山阳光硅材料科技有限公司东侧是喜丰节水有限公司；西侧是工厂；北侧是胜利村九队；南侧是公路。白山阳光硅材料科技有限公司院大门朝南。进入院大门可见东西两侧是办公楼。西侧办公楼的北侧是车间。车间为南北走向、座西朝东刷有灰色涂料的厂房。厂房大门为铝合金玻璃门，大门朝东开。进入厂房大门可见南北走向走廊，向南侧走廊方向行走可见走廊西侧有一个无门的过道，依次是切方车间、切片车间、清洗车间。进入清洗车间可见清洗车间北侧是一台标有“ISHIIHYKI”英文字样的清洗线。清洗线工作室内可见可升降的横梁。可升降的横梁上方是一个固定横梁。固定横梁距工作室底台 168cm。固定横梁及可升降横梁距清洗线拉门 60cm。工作室内靠近拉门处有一个垂直于地面走向的感应器。二、事故发生及救援经过2016 年 7 月 4 日凌晨 2:30 分左右，白山阳光硅材料科技有限公司清洗工肖丽敏、王立丽，脱胶工高玉利正在进行生产作业。肖丽敏、王立丽完成自己的工作后，王立丽找到脱胶工高玉利，高玉利告诉王立丽到污水处理室查看污水处理情况，大约 8 到 10 分钟后王立丽从污水处理室回到工作岗位时，发现清洗设备报警，王立丽认为肖丽敏可能去卫生间了，在王立丽走到清洗设备前准备操作设备解除报警的时候，透过清洗设备前方玻璃发现肖丽敏在清洗设备后方并且头部被夹在机器上，王立丽立刻呼救，随后脱胶工高玉利、段长孙臣立刻赶到现场，高玉利想解除清洗设备报警将肖丽敏放下来，但是清洗设备失灵，高玉利告诉王立丽关闭总电源重新启动清洗设备，在清洗设备重新启动后，设备恢复正常，王立丽解除了清洗设备警报，孙臣、高玉利一同将肖丽敏从清洗设备上抬出，高玉利对肖丽敏进行了简单救护，同时孙臣拨打 120 报警电话，在 120 救护车赶到后，孙臣同医生一同赶往白山市中心医院进行抢救，大约凌晨 3 时 50 分肖丽敏心电图显示无生命迹象，经过医生抢救无效，宣告肖丽敏死亡。凌晨 4 时左右拨打 110 报警电话报警，公安局同志赶到后对现场进行了勘验，因第一时间救援重新启动了清洗设备，现场已变动，无法对现场进行细致勘验。接到事故报告后，事故调查组赶到事故现场了解情况，并要求公司立即开展善后事宜。7 月 7 日白山阳光硅材料科技有限公司与死者家属签署了赔偿协议。死者肖丽敏于 7 月 8 日在白山市殡仪馆火化。三、事故类别及伤亡情况（一）事故类别：机械伤害（二）事故等级：一般死亡事故（三）人员伤亡情况：死亡 1 人。死者肖丽敏，女，45 岁，白山阳光硅材料科技有限公司清洗工。（四）直接经济损失：75 万元四、事故发生的原因和性质（一）事故的直接原因清洗设备后门安全保护传感器失灵。清洗工肖丽敏违规进入清洗设备内造成死亡。（二）事故的间接原因1、白山阳光硅