承德川广工业用砂有限责任公司“9·5”爆炸事故调查报告.docx

承德川广工业用砂有限责任公司“95”爆炸事故调查报告2016 年 9 月 5 日 8 时左右，围场县承德川广工业用砂有限责任公司在烘干筒煤气点火时发生煤气爆炸事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 100 余万元。事故发生后,县政府高度重视，立即组织相关部门赶赴现场，安抚家属并按照规定程序逐级上报事故情况。9 月 6 日依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例(国务院第 493 号令)的规定，县政府成立了由县安监局牵头，县监察局、县公安局、县总工会、县工业和信息化局等单位组成的承德川广工业用砂有限责任公司“9 5”爆炸事故调查组(简称事故调查组)，并邀请县人民检察院派员参加，对该事故进行调查。事故调查组通过聘请承钢专家进行现场勘察、调查取证、查阅相关资料，查清了事故发生经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况汇报如下：一、事故责任单位概况。承德川广工业用砂有限责任公司。该公司成立于 1994 年 9月，位于围场县大唤起乡大八号村，注册资本伍千万元，该公司法人代表刘万春（刘万春只是挂名法人，围场镇金字分公司事务全部由汤天苇负责）。经营范围为水洗砂、擦洗砂、压裂砂采选、加工、销售。珍珠岩、锰石、萤石、铅锌矿石加工、销售。二、事故发生经过及救援情况。（一）事故发生经过。9 月 5 日上午，承德川广工业用砂有限责任公司煤气发生炉操作工王玉海请假，厂长王建军指派未经过有关煤气操作培训的工人毕振军顶替王玉海操作煤气发生炉及烘干筒点火。7 点 50 分毕振军打开吸风机（除尘器）5 分钟后，点着火把，并将火把放在烘干筒点火口处，然后他依次打开煤气发生炉的一次鼓风机、二次风机，就去煤屋子推煤。毕振军在开煤气炉风机时，就发现刘博东在煤气炉和烘干筒处转悠，正当毕振军往推车上装煤的过程中，听到爆炸声，返回车间发现满屋是烟，看到刘博东躺在烘干筒点火处的平台上。（二）事故救援情况。事故发生后，现场人员拨打了 120 急救电话的同时，为不延误对伤者刘博东抢救，现场人员毕振军立即通知厂长王建军，并叫水洗车间的工人过来帮助把刘博东抬到厂子的皮卡车上，送往围场县医院进行抢救，经抢救无效后死亡。（三）事故上报情况。9 月 5 日 7 时 50 分事故发生后，企业于当日 16 时 10 分向围场县政府及相关部门进行了报告，县政府及安监部门接报后，按照规定程序逐级进行了上报，企业存在迟报现象。三、事故发生原因和性质。(一)直接原因。毕振军操作煤气发生炉及烘干筒点火时，将煤气点火火把点燃后，放到煤气点火口处，在没有确认煤气在烧嘴处发生燃烧的情况下就去煤库推煤。由于煤气在燃嘴处没能发生燃烧，造成大量煤气进入烘干筒内集聚，刘博东违规进行第二次点火过程中发生爆炸事故。（二）间接原因。1.企业管理混乱，企业法人履行安全生产管理职责不利。企业法人只是在企业任职，对分公司缺乏管理，企业内部权责不清，管理混乱，企业对安全生产认识不到位、安全教育不到位、各项安全生产制度及操作规程落实不到位。企业对从业人员的安全生产教育、培训不够重视，安全生产三级教育流于形式；督促从业人员执行安全生产规章制度、操作规程不严格，从企业负责人、分管领导、职能部门、专职安全员到每个班、每个员工的安全生产责任制没有真正落实，现场隐患排查不彻底。2.未严格执行特种作业人员安全技术培训考核管理规定（国家安监总局 30 号令）的有关规定。煤气作业属于特种作业，厂长王建军指派未经过有关煤气操作培训合格的工人毕振军顶替王玉海操作煤气发生炉及烘干筒点火，毕振军依平时积累的经验操作，在煤气烧嘴未点燃的情况下就去推煤，造成大量煤气进入烘干筒内集聚，导致烘干筒内的煤气遇火爆炸。3.工艺设备存在较大的缺陷。整个烘干系统的设备设施均为非标产品，煤气发生炉存在无炉顶放散，煤气点火系统无火焰监测装置、未设置安全联锁装置，煤气发生炉与点火系统间无可靠的切断装置和点火位置设置不合理等。4.县工业和信息化局对行业企业安全生产督导检查人员配备不足，对行业企业安全生产检查不深入、不彻底。（三）事故性质。通过现场勘察和调查取证，确认这是一起因工人违章作业引发的一般生产安全责任事故。四、对事故责任人员和责任单位的处理建议。（一）建议给予行政处罚的责任人员。1.刘万春，承德川广工业用砂有限责任公司法人代表。虽作为法人代表，却不参与分公司的生产经营，未依法履行安全生产管理职责，对此次事故的发生负有重要责任。依据安全生产法第 92 条第 1 项规定，对其处 2015 年年收入 3.6万元 30%的罚款；同时，事故发生后未及时上报事故，存在迟报，依据生产安全事故报告和调查处理条例第 35 条第 2 项规定，对其处 2015 年年收入 3.6 万