江苏双楼建设集团有限公司“7·1”高坠亡人事故调查报告.docx

江苏双楼建设集团有限公司“71”高坠亡人事故调查报告2018 年 7 月 1 日 8:40 左右，在南京市鼓楼区南京鼓楼创新广场工地内，江苏双楼建设集团有限公司一工人在 A3 栋十层砌筑粉刷厨房排烟井道，在拆除排烟井道洞口水平防护，继续作业时，不慎从高约 40 米高空坠落。120 救护人员到现场后，当场宣布坠落者死亡。事故发生后，根据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定，以及关于成立 2018年鼓楼区生产安全事故调查组的通知（鼓政201867 号）的要求鼓楼区人民政府成立了由区安监局为组长单位的“71”事故调查组。事故调查组由区安监局、公安鼓楼分局、区监察委、区总工会组成，邀请区检察院参加,事故调查组组长为区安监局局长。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问当事人、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：一、事故发生的经过及救援情况2018 年 7 月 1 日上午，根据南京鼓楼创新广场江苏双楼项目部的要求，瓦工班组长朱某某安排卢某某、朱某某、惠某某三人在创新广场工地 A3 栋内 10 楼砌墙，卢某某砌排烟井道口东侧和北侧的墙。惠某某和朱某某砌排烟井道附近其他墙体。8:40 左右，卢某某在未佩戴安全带的情况下，擅自拆除洞口安全水平防护木板，继续作业时，不慎从 10 楼坠落至 2楼。现场立即拨打 120，120 救护人员到现场后，当场宣布坠落者死亡。事故发生后，区安监、公安、住建等部门立即赶赴现场，指导事故应急救援，明确事故善后处理原则，要求工地进行停工整改。目前事故善后工作处置完毕。二、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况事故造成一人死亡，直接经济损失约 120 万元。三、事故发生的原因及事故性质（一）事故发生的原因1.直接原因死者卢某某安全意识淡薄，在洞口作业未佩戴安全防护用品情况下，擅自拆除洞口的安全防护，是导致事故发生的直接原因。2.间接原因江苏双楼建设集团有限公司安全生产主体责任不落实：（1）未对工人进行安全技术交底；（2）未督促作业人员按要求佩戴好安全防护用品；（3）洞口边作业，安全防护不到位；（4）未督促员工按照操作规程拆除洞口安全防护。（二）事故性质经事故调查组综合分析认定，这是一起工作人员安全意识淡薄，江苏双楼公司安全生产主体职责不落实导致的一般生产安全责任事故。五、事故责任认定以及对事故责任人及单位的处理建议（一）卢某某，在洞口作业未佩戴安全防护用品情况下，擅自拆除洞口的原有水平安全防护，从洞口坠落，直接导致事故发生。鉴于人已死亡，不再追究相关责任。（二）章某某，作为该项目现场安全员，安全隐患排查不力，在日常安全巡查过程中，未及时发现洞口作业的安全防护不到位、作业人员未按要求佩戴好安全防护用品，对事故发生负有重要责任，建议移交司法机关处理。（三）江苏双楼公司：未对工人进行安全技术交底；未督促作业人员按要求佩戴好安全防护用品；洞口边作业时，洞口防护不符合要求；对事故发生负有责任，建议安监部门给予行政处罚。（四）郭某某：作为该项目的项目经理，是该项目的安全生产第一责任人，安全生产管理职责履行不到位，建议江苏双楼公司依据规定给予处理。（五）刘某某：作为该项目 A3 栋负责人，现场安全管理不到位，安全隐患排查不彻底，建议江苏双楼公司依据规定给予处理。（六）李某：作为现场监理，履职不到位，建议江苏建科公司依规给予处理。六、事故防范及整改措施（一）江苏双楼公司要按照事故“四不放过”原则，认真吸取事故教训，牢固树立安全生产的意识，落实好以下防范措施：1、强化安全生产的法律法规的学习，提高全员的安全意识，规范各项工作的操作程序；2、建立、健全本单位安全管理规章制度和岗位安全操作规程；3、督促、教育从业人员严格执行本单位安全管理规章制度和岗位安全操作规程，提高从业人员的安全意识和安全生产技能；4、依法对从业人员进行安全教育培训考核；5、加强对本单位的安全生产检查和事故隐患排查整改；（二）创新广场公司要对施工方和监理方的安全生产工作要统一协调、管理，定期进行安全检查，发现问题的，应当及时督促整改。（三）江苏建科公司要依据法律、法规切实履行监理职责，定期进行安全检查，发现问题要及时督促整改。鼓楼区人民政府“71”事故调查组