淄博市淄川双丰锻压机床厂“4·27”高处坠落事故调查报告.docx

淄博市淄川双丰锻压机床厂“427”高处坠落事故调查报告2022 年 4 月 27 日 10 时 23 分，位于淄博市淄川区双杨镇的淄博市淄川双丰锻压机床厂发生一起高处坠落事故，造成 2人死亡、1 人受伤，直接经济损失约 181.17 万元。事故发生后，市政府成立了由市应急局、市公安局、市总工会等有关部门组成的事故调查组，并邀请市纪委监委和市检察院派员参加，同时聘请相关专家组成专家组对事故进行了全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故经过、事故原因、财产损失、人员伤亡等情况，认定了事故性质，提出了处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）淄博市淄川双丰锻压机床厂1.企业概况淄博市淄川双丰锻压机床厂（以下简称：双丰机床厂），成立于 2002 年 4 月，住所位于淄川区双杨镇坡子村西，投资人：孙兆海，企业类型：个人独资企业，经营范围：锻压机床设备、通用机械设备和配件、汽车配件、农用车配件制造，加工，销售，现有员工 16 人。2.车间厂房情况双丰机床厂车间主体为 3 间相连的单层工业厂房，结构形式均为排架结构。自东向西，1 间作为加工车间，2 间作为安装车间（其中，西安装车间也有部分加工区域），车间内部相通。每间厂房南北长 115 米，东西跨度 16.5 米，屋脊高约 10 米，屋檐高约 7.5 米。每间厂房北侧均设有独立的车间大门，主要用作货物出入口，加工车间东侧设有一大门，主要用作人流出入口。厂房屋面类型为角钢桁架+混凝土檩条+苇箔+块瓦坡屋面，排架柱柱距及檩条跨度为 3.5 米，檩条斜距为 0.6 米。在加工车间外东南方向，与加工车间贴临，还有一下料车间（东西宽 25 米，南北长 38.5 米），车间设北向大门。3.厂房建设情况双丰机床厂于 2005 年开始车间厂房建设，一期建设项目包括 1 间加工车间和 2 间安装车间，车间厂房东西跨度与现状一致，但南北长度较短，3 个车间于 2006 年建成投用。2005 年，双丰机床厂所占土地性质为耕地，因此淄川区国土部门分别于 2005 年 10 月和 2006 年 7 月，对双丰机床厂的违法占地行为进行了 2 次行政处罚。2007 年 9 月，淄川区国土部门签发没收在违法占用土地上的建筑物移交书（编号：第 374 号），依法没收双丰机床厂违法占用土地上的建筑物，权属归淄川区政府，接收单位为淄川区国有资产管理局。2009 年，上述地块的土地性质变更为建设用地，但双丰机床厂没有办理相关土地手续。2009 年至 2010 年，双丰机床厂进行车间厂房二期建设，原有 3 间厂房向南延长，并增加了下料车间。截至事故发生时，双丰机床厂的车间厂房没有办理土地、规划、施工许可等相关手续。（二）双丰机床厂厂房防水工程情况1.防水工程承揽人情况杜守武，男，52 岁，菏泽市鄄城县彭楼镇人。杜守武日常承揽防水施工工程，但没有注册营业执照，没有任何施工资质。2022 年 4 月 23 日，孙兆海电话联系杜守武，请他负责加工车间、东安装车间两厂房的屋面防水工程。4 月 24 日，2 人在双丰机床厂面谈，口头约定:由杜守武包工包料施工，单价 28 元/，2 间厂房总面积约 4000。2.汽车吊司机情况杨玉柱，男，52 岁，中共党员，淄川区双杨镇人。杨玉柱持有 C1 驾驶证，日常驾驶一台 2021 年购买的二手汽车吊承揽吊装业务。该汽车吊属中型非载货专项作业车，驾驶人须持有 B2 驾驶证，车辆检验有效期至 2022 年 3 月，事发时该车辆处于脱审状态。2022 年 4 月 26 日，杜守武在双杨镇法家村劳务市场找到等待出工的汽车吊，与杨玉柱口头约定：杜守武支付一定报酬，杨玉柱负责现场将防水卷材从地面吊运到双丰机床厂厂房屋面上。3.其他参与施工人员情况2022 年 4 月 27 日，跟随杜守武在双丰机床厂进行作业的防水施工人员有 6 人：察志胜、杜守印、杜庆义、杜守玺、邵宪德、邵保伟。另外，察志胜的妻子郭燕玲和杜庆义的妻子马爱英 2 人在地面帮忙用汽车吊的吊装带捆扎防水卷材。当日，受杜守武雇佣，在屋面上配合汽车吊进行防水卷材吊运作业的人员有 4 人：张战备、付国坤、马俊尧、李振民。4 月 24 日，杜守武在法家村劳务市场找到张战备和付国坤，3 人一起赶到双丰机床厂，杜守武与孙兆海面谈厂房防水施工事宜，张战备和付国坤将厂房屋面上的碎瓦片进行了清理。4月27日早，张战备帮杜守武从法家村劳务市场找到马俊尧、李振民，一起前往双丰机床厂。（三）事故伤亡人员情况1.付国坤，男，40 岁，现场防水卷材吊运作业人员，泰安市东平县商老庄乡人，在事故中受伤。2.马俊尧，男，54 岁，现场防水卷材吊运作业人员，滨州市惠民县