南京至句容城际轨道交通工程施工总承包DS6-TA01标四工区CY56号墩“4.6”高坠事故调查报告.docx

南京至句容城际轨道交通工程施工总承包DS6-TA01 标四工区 CY56 号墩“4.6”高坠事故调查报告2020 年 4 月 6 日 13:00 左右，市应急管理局接报，4 月 6 日8:20 位于南京市江宁区汤山社区坟头村南京至句容城际轨道交通工程施工总承包 DS6-TA01 标四工区 CY56 号墩施工现场发生一起高处坠落事故。立即派员组织事故调查组相关成员单位赶赴事故现场，调查了解该起事故发生的相关情况，同时对事故现场进行初步勘验。2020 年 4 月 10 日，市应急管理局依据南京市生产安全事故报告和调查处理规定（市政府 268 号令），会同市公安、市建委、市总工会、市纪监委等单位成立了宁句城际轨道交通 DS6-TA01 标四工区 CY56 墩“4.6”高处坠落事故调查组，对事故开展调查工作。事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则。调查人员依法依规对事故发生相关单位和人员进行调查取证。查明事故发生的原因、应急救援、事故善后、人员伤亡和财产损失等情况，认定了这起事故的性质和责任，现将有关事故调查情况公开如下：一、事故经过、救援及善后情况2020 年 4 月 6 日上午 7:00，重庆市圣运劳务有限公司现场负责人王某某安排宋某某、李某某等人负责南京至句容城际轨道交通工程施工总承包 DS6-TA01 标四工区 CY56 号墩脚手架密目式安全立网补挂工作，死者李某某于 8 时 20 分在绑扎脚手架第八层北侧密目式安全立网时距地面 12m 高处脚手架上坠落。随后工友宋某某等人立即呼救，全部撤下脚手架查探情况，发现李某某背着安全带，安全帽破损、头部受伤，意识清醒躺卧在地，随即宋某某拨打现场分包管理人员伍某某电话说明情况，项目安全员李某某、伍某某赶往现场，8:37分伤者被送往东部战区总医院汤山分院医院救治，于 9:02分抢救无效死亡。该事故造成直接经济损失 140 万 8 仟元。二、事故发生的原因及事故性质事故发生的原因1.直接原因李某某安全意识淡薄，违反高处作业安全操作规程，高处作业未悬挂安全绳，距地面 12m 高处脚手架上坠落，致其死亡，是造成这起生产安全事故的直接原因。间接原因（1）北京城建轨道交通建设工程有限公司，对劳务单位在脚手架搭设过程中没有进行有效管理和监督：验收过程中未能及时发现脚手架存在安全隐患、在知悉脚手架存在安全隐患后也未能及时整改；安全技术交底程序不符合相关规程和规定要求；是造成这起生产安全事故的主要原因。（2）重庆圣运劳务有限公司，安排从业人员在存在事故隐患（未满铺脚手板、存在翘头板、存在孔洞、缺少水平防护栏杆）的脚手架上作业，且未安排专门人员进行现场安全管理，是造成这起生产安全事故的原因之一。（3）南京苏宁工程咨询有限公司，没有严格履行工程监理职责，对脚手架搭设没有严格按照经过专家论证的施工方案进行施工和安全交底的行为，未能及时发现并加以纠正，致使存在多处安全隐患的脚手架通过验收投入使用。是造成这起生产安全事故的原因之一。事故性质事故调查组通过调查取证和分析,认定这起事故为一起一般生产安全责任事故。三、事故单位及有关责任人处理建议1、北京城建轨道交通建设工程有限公司落实主体责任不到位，包括：对劳务单位没有严格按照施工方案组织施工进行有效管理和监督，致使脚手架存在多处安全隐患；知悉脚手架存在安全隐患未能督促劳务单位及时进行整改，也未采取可靠的安全管理措施及防范措施等。应对这起事故的发生负主要责任。建议：由市应急管理局对北京城建轨道交通建设工程有限公司依法给予行政处罚。2、重庆圣运劳务有限公司安全生产主体责任落实不到位，没有严格按照经过专家论证的施工方案进行施工，致使脚手架存在多处安全隐患；未能及时发现并消除事故隐患；对高处作业从业人员习惯性违章，未采取可靠安全管理措施加以防范和制止（安排专门人员进行现场安全管理）。应对这起事故的发生负有责任。处理建议：由市应急管理局对重庆圣运劳务有限公司依法给予行政处罚。3、李某某，安全意识淡薄，违反高处作业安全操作规程，未按使用规则正确佩戴使用劳动防护用品，应对这起事故的发生负直接责任。鉴于其已死亡，不予追究。4、陈某，作为南京苏宁工程咨询有限公司工程项目安全监理未能严格履行监理职责，应对这起事故的发生应负监理责任。建议：由市应急管理局对陈兵依法给予行政处罚。5、余某某，作为该工程项目生产经理，总包方现场负责人，未能采取有效措施督促劳务单位及时对事故隐患进行整改，应对这起事故的发生负监管责任。建议：由市应急管理局对余文华依法给予行政处罚。6、王某某，作为劳务施工方现场负责人，在知悉施工现场存在生产安全事故隐患，仍然安排宋喜山、李思平等工人在存在安全隐患的作业场所从事作业，应对这起事故的发生负重要责任。建议：由司法机关依法对其追究刑