通州区兴仁镇心翔织布厂“1.16”高空坠落事故调查报告.docx

通州区兴仁镇心翔织布厂“1.16”高空坠落事故调查报告2019 年 1 月 16 日 16 时左右，通州区兴仁镇心翔织布厂发生一起高空坠落事故，造成 1 人死亡，目前已造成直接经济损失 30 万元。根据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规的规定，经通州区人民政府授权，区安监局牵头组织区公安局、区总工会等部门组成事故调查组，并邀请区监察委派员参加。经现场勘察，调查取证，综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议，形成事故调查报告如下：一、事故单位及工程基本情况通州区兴仁镇心翔织布厂成立于 2009 年 10 月 27 日，经营场所位于通州区兴仁镇芦花港村八组，营业执照注册号：320683600813748；经营者：刘井海；企业性质为个体工商户；现有员工 4 人；经营范围：织布。2017 年 12 月 4 日，心翔织布厂经营者刘井海与从事钢结构制作的马建云（自然人）签订厂房修建合同书，工程内容是在原砖木结构的房屋上面搭建 8 间彩钢瓦房子，宽度 8 米多、高度 5 米多，占地面积约 340。双方约定：材料由企业提供，价格按每平方米 60 元结算，施工人员工资由马建云支付。当时，开工了三天，因该工程没有履行相关审批手续被兴仁镇政府执法人员叫停。2019 年 1 月 8 日，刘井海在仍没有履行相关审批手续的情况下通知马建云第二次开工，马建云安排陈金锋、张洪林、单亮亮、秦晓明共 4 人进场施工。二、事故经过及应急救援情况（一）事故经过2019 年 1 月 16 日，根据马建云安排，陈金锋、张洪林、单亮亮、秦晓明分别在已搭好柱子和人字梁的彩钢瓦房子上施工。16 时许，秦晓明站在旧房子屋顶上整理焊枪线过程中，旧房子屋顶椽子断裂，他从 3 米多高的房顶上坠落到房间地面上，其他员工发现并赶去救助时，看见秦晓明侧躺在地上，头部在流血。（二）应急救援情况事故发生后，现场一起施工的陈金锋、单亮亮迅速对受伤的秦晓明进行救助，张洪林立即报告了马建云和心翔织布厂老板刘井海。十分钟后，马建云、刘井海相继赶到厂里，刘井海用私家车将秦晓明送到就近的南通市第六人民医院进行救治。一小时后，秦晓明因伤势过重抢救无效死亡。接报后，区安监局、兴仁镇人民政府、兴仁镇派出所迅速派员赶赴事故现场，了解事故情况，指导善后处置工作。三、人员伤亡和事故直接经济损失情况事故造成 1 人死亡，直接经济损失 30 万元。死亡人员：秦晓明，男，53 岁，住南通市通州区兴仁镇李家楼村八组 22 号，身份证号：320624*7013。四、事故原因和性质认定（一）直接原因屋顶椽子受力超负荷后断裂，致人员从高处坠落地面是造成事故的直接原因。（二）间接原因1、施工人员安全意识淡薄，对旧房子屋顶椽子承载负荷估计不足，高空作业时未佩戴安全防护用品。2、承揽者无相应的施工资质承接工程，雇佣资质证书已过期的焊工进行焊接作业，未进行安全交底，对施工人员违规作业行为制止不力、管理不到位。3、通州区兴仁镇心翔织布厂经营者刘井海，在未履行相关审批手续的情况下，仍将钢结构工程发包给无相应资质的个人负责施工，未及时排查和消除生产安全事故隐患。（三）事故性质事故调查组经调查取证和现场勘察，认定通州区兴仁镇心翔织布厂发生的高空坠落事故是一起无相应资质承接工程，防护措施不落实、安全管理不到位，而导致的生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议1、秦晓明，施工工人，安全意识淡薄，对旧房子屋顶椽子承载负荷估计不足，高空作业时未佩戴安全防护用品，存在重大过失，在事故中负有直接责任。处理建议：因在事故中死亡，建议免予追究其责任。2、马建云，工程施工方，无钢结构相应资质承接工程，对员工安全生产教育不到位，未进行安全交底，现场作业未采取防护措施，未严格审查焊工作业资格，安全管理不到位，在事故中负有责任。处理建议：由通州区安全生产监督管理局按照安全生产法律法规规定对其给予罚款的行政处罚。3、刘井海，工程发包方，未履行相关工程项目审批手续，并将钢结构工程发包给无资质的个人负责施工，现场监督管理不到位，在事故中负有责任。处理建议：由通州区安全生产监督管理局按照安全生产法律法规规定对其给予罚款的行政处罚。六、事故教训通州区兴仁镇心翔织布厂要认真吸取事故教训，必须严格履行工程建设项目审批手续，不得将工程发包给无资质的个人组织施工，严格审查施工单位资质，与施工方签订相关协议，明确双方职责和责任，切实加强监督管理。施工方要加强培训取得相应资质，并落实好安全生产主体责任，加强对现场施工人员的安全生产教育和培训，严格履行安全管理职责，把安全生产作为一项重要工作来抓，防止类似生产安全事故再次发生。