安徽省利华陶瓷制造有限公司“2017.4.7”较大事故调查报告.docx

安徽省利华陶瓷制造有限公司“2017.4.7”较大事故调查报告2017 年 4 月 7 日 14 时 30 分左右，鸠江区境内安徽省利华陶瓷制造有限公司煤气发生站 1 名加煤工跌入加煤仓，2 名员工未采取安全防护措施入仓施救过程中相继中毒，后经医院抢救无效 3 人死亡。事故发生后，市委、市政府主要领导高度重视并作出批示，要求迅速查明事故原因，妥善处理善后工作，依法依规作出处理。依据 安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和安徽省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第 232 号）等法律法规规定，经市人民政府批准，成立了市政府安徽省利华陶瓷制造有限公司“2017.4.7”较大事故调查组（以下简称“事故调查组”）由市安全监管局局长任组长，市监察局、市安全监管局、市公安局、市总工会、市经信委以及鸠江区政府派员参加，全面负责事故调查工作。同时邀请市人民检察院派员参加，开展事故调查处理工作，并聘请了技术专家参与调查工作。事故调查组坚持日常工作依责尽职、发生事故依责追究和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过实地勘察、调查取证、检测鉴定、查阅资料、专家论证、询问证人，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位、有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。调查认定，鸠江区境内安徽省利华陶瓷制造有限公司“2017.4.7”较大事故是一起生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故经过4 月 7 日上煤工刘 XX、郭 XX 当班对煤气发生炉进行上煤，刘 XX 在四楼利用电动葫芦提升煤斗往煤气发生炉加煤仓放煤，郭 XX 在地面往煤斗上煤。因当天卸煤需要，6 名上煤工全部到厂上班，约 13：00 左右，刘 X、刘 XX、郭 XX、蒋 XX、刘 X2、房 XX6 人分成两组，每组 3 人，分别开始对到场的两辆运煤车卸煤，蒋 XX、刘 XX、房 XX 首先卸完煤，另一组刘X、刘 XX、郭 XX 卸煤约 1 小时后，大约 14：00 左右，刘 XX、郭 XX 因上煤需要离开卸煤现场分别回到自己工作岗位上煤，约 14:30 左右郭 XX 发现煤斗悬停在四层和三层之间不动，让在场其他工人上四层看看，蒋 XX 先上去，后郭 XX、房 XX也上去，发现蒋 XX 也不见了，郭 XX 说可能掉煤仓了，就进入煤仓进行施救，随后刘 X2 上到四层叫房 XX 不要进入煤仓，然后其立即下到二层向煤气站站长张彬报告，同时向公司生产厂长黄雄伟进行了报告。公司组织相关人员开展救援工作，将刘 XX、郭 XX、蒋 XX3 人送到弋矶山医院抢救，于 16:30左右，经抢救无效相继死亡。（二）事故现场情况发生事故的煤气站位于该公司东北角，为3.6m1 两段式冷净煤气站，2014 年 8 月改造安装完成，经试运行后山东金德机电科技有限公司向安徽省利华陶瓷制造有限公司递交安装工程质量证明书，煤气站正式投入生产。1.事故单位煤气生产工艺安徽省利华陶瓷有限公司煤气站目前使用的是两段式冷净煤气发生炉制气工艺，属于空气鼓风连续制气方式。块煤经皮带输送至筛分机，经筛分后自动落入设置在地面下的煤斗，上煤工每隔两个小时在四层操作平台通过手持遥控器操作电动葫芦将煤斗从地面提升至四层煤仓口，放松煤斗提升钢缆后块煤自动落入煤仓，每次操作约半小时。块煤经双辊筒双路加煤装置卸入炉内，在煤气发生炉下部由鼓风机向炉内鼓入空气，将炉内的煤炭燃烧并气化产生煤气，煤气经由炉体中上及上部两根导出管导出经除尘、洗涤、电捕焦油后，再由煤气加压风机送至炉窑使用。2.事故单位煤气生产设备情况该煤气站使用的是3.6m1 两段式冷净煤气发生炉，该煤气发生炉设备由山东省淄博昊科机械有限公司制造，山东金德机电有限公司安装。设备由安徽省利华陶瓷有限公司组织验收和试生产合格，于 2014 年 8 月 29 日正式投入生产。3.事故发生位置情况事故发生在煤气站四层煤仓，煤气站四层平台长宽各 9 米，距地面高约 20 米。该煤仓直径为 3.2 米，煤仓深度约 3 米，属有限空间范畴。煤仓开口为 80 厘米*80 厘米，煤仓高出四楼操作平台 23 厘米，煤仓开口高出煤仓 10 厘米。煤仓顶部有25 厘米的煤气导出管。事发时煤仓储煤高度距煤仓开口约为 1.6 米。4.事故发生当日煤气站生产情况根据煤气站操作记录表和生产厂长工作微信群中关于生产情况的微信截图，企业在事故发生前 6 小时和事故发生后 4小时生产平稳正常。事故发生 4 小时后煤气发生站按照程序停产。根据以上情况，该企业事故发生前后设备工艺未发生任何异常情况。（三）人员伤亡和直接经济损失情况1.死亡人员刘 XX（男）、郭 XX（男）、蒋 XX（男）。