青州市金牛恒基钙业有限公司“3·14”中毒较大事故案例.docx

青州市金牛恒基钙业有限公司“314”中毒较大事故案例2014 年 3 月 14 日凌晨 1：10 左右，青州市金牛恒基钙业有限公司年产 20 万吨节能环保石灰窑生产线发生一起一氧化碳中毒事故，造成 3 人死亡、2 人受伤，直接经济损失300 余万元。一、事故发生经过2014 年 3 月 13 日 24：00 左右，控制室负责 3、4 号窑炉监控操作的操作员闫惠英，通过监控发现 4 号窑炉内窑底炉渣已满，需要清理，用对讲机通知除渣工田百武去清理。根据控制室指令，除渣工田百武到 4 号窑炉内出灰口处清理炉渣。大约 10 分钟后，控制室操作员闫惠英通过监控看不到田百武，向现场生产技术负责人唐曾祥汇报，唐曾祥考虑到可能发生事故了，就组织生产一线职工张孔水、王有禄、李广勤等人前往救援。张孔水、王有禄两人先后进入窑炉内，此时田百武已经中毒晕倒，在救援过程中张孔水、王有禄、唐曾祥、李广勤相继中毒。后续赶到现场的年产 20 万吨节能环保石灰窑生产线过磅工人高建原、生产经理尚永法、实际控制人常佰华等人携氧气袋等防护设备将中毒人员抢救出现场，并拔打了“120”急救电话，救护车将田百武、张孔水、王有禄、唐曾祥、李广勤送往潍坊益都中心医院抢救，田百武于 14 日凌晨 3：00 左右，张孔水、王有禄于 14 日上午 9：00 左右经抢救无效死亡，唐曾祥、李广勤病情稳定，无生命危险。二、事故原因和性质（一）直接原因年产 20 万吨节能环保石灰窑 4 号窑炉在运行过程中，未燃烧充分的煤炭与石灰结块共同下落到石灰窑底部，产生一氧化碳气体集聚，除渣作业人员未对作业现场进行有毒有害气体检测，未正确佩戴劳动防护用品进入 4 号窑炉内出灰口处清理炉渣，是导致一氧化碳中毒事故发生的直接原因。（二）间接原因1.违章指挥、应急救援不当。该公司未制定有限空间作业方案，未按规定对进入有限空间除渣作业办理作业票证，未安排人员实施监控，未对有限空间有毒气体进行检测，落实有限空间作业安全规程不到位，违章指挥人员进入有限空间作业。事故发生后，生产现场管理人员盲目组织救援，施救人员不明现场情况，未正确佩戴劳动防护用品盲目施救，导致事故伤亡扩大。2.技术管理存在缺陷。生产技术负责人对向窑内送风、减风的鼓风机风机频率控制凭经验，没有经过科学论证。对未燃烧充分的煤炭与石灰结块时，容易产生一氧化碳气体危害性认识不足。3.安全管理混乱。该公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理制度和安全操作规程未有效落实，执行不力；未按照标准为职工配发劳动防护用品；未对职工有针对性地进行安全教育培训；职工安全意识淡薄，对有限空间作业危险性认识不到位；职工应急救援常识缺失，不能有效实施自救与互救。4.属地安全监管不到位。王府街道办事处组织安全生产检查不细致，没有及时督促企业全面落实安全生产主体责任，隐患排查治理不到位；没有认真督促辖区内生产经营单位有针对性地开展安全生产大检查活动，及时消除事故隐患。（三）事故性质经调查认定，青州市金牛恒基钙业有限公司“314”事故是一起由一氧化碳中毒而导致的较大生产安全责任事故。三、对企业及企业相关人员的处理情况（一）因在事故中死亡，免予追究的责任人员 1.田百武，青州市金牛恒基钙业有限公司年产 20 万吨节能环保石灰窑生产线除渣工，未对作业现场进行有毒有害气体检测，未正确佩戴劳动防护用品进入 4 号窑炉内出灰口处清理炉渣，违反有限空间作业安全操作规程，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。2.张孔水，青州市金牛恒基钙业有限公司年产 20 万吨节能环保石灰窑生产线职工，不明现场情况，未正确佩戴劳动防护用品盲目施救，导致事故伤亡扩大，对事故的发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。3.王有禄，青州市金牛恒基钙业有限公司年产 20 万吨节能环保石灰窑生产线职工，不明现场情况，未正确佩戴劳动防护用品盲目施救，导致事故伤亡扩大，对事故的发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。（二）移交司法机关处理的责任人员1.常佰华，青州市金牛恒基钙业有限公司法定代表人，年产20 万吨节能环保石灰窑生产线实际控制人，是该生产线安全生产的第一责任人，督促安全生产管理制度和安全操作规程落实不到位，组织开展安全教育培训工作缺失，未及时督促、检查安全生产工作，消除生产安全事故隐患，依法履行安全管理职责不到位，对事故的发生负有主要责任，且在事故调查处理期间擅离职守，鉴于涉嫌犯罪，移交司法机关依法处理。2.唐曾祥，青州市金牛恒基钙业有限公司年产 20 万吨节能环保石灰窑生产线生产技术经理，是该生产线生产经理的助手，负责生产技术、产品质量和生产现场的管理，是控制室的负责人，履行安全生产管理职责不到位，技术管理上存在缺陷，违章指挥，接到事故报告后盲目组织救援，对事故的发生