排水器水封被冲破煤气泄露九人中毒.docx

排水器水封被冲破，煤气泄露九人中毒事故时间：2005 年 10 月 26 日 15 时 40 分事故类别：中毒事故经过：2005 年 10 月 26 日 15 时 30 分左右，北京首钢园林绿化服务中心机械工程队清扫班职工宗、韩、张等 3 人，在完成打扫任务后途经综合管网 92 号支架处,来到位于该处的转炉煤气管道排水器北侧围挡与宣传墙壁之间的夹道内停留。此后，北京首钢冶金工程建设有限公司在焦化厂进行电气检修改造中使用的，北京兴隆工贸公司雇工张、张、范、白、韩和王等 6 人下班途中在该排水器南侧的消防通道上休息。此时，排水器水封已被冲破、煤气开始大量泄漏，由于当日气压较低，煤气扩散缓慢，形成大量煤气聚集，造成上述 9 人煤气中毒。15 时 40 分左右,首钢总公司设备维检中心陈从精品棒材车间高压值班室骑自行车返回办公室路上，看到马路上躺着两个人，其中一个人嘴角有白沫，同时闻到一股异味，感到情况异常，然后憋住呼吸立即冲了过去，向正在厂房东侧 2 号门巡视的保安中队队长董和队员于进行了报告。董等人立即赶到事故地点，看到 92 号支架下方的煤气排水器附近倒卧多人，且处于昏迷状态。根据出事地点靠近煤气排水器的实际情况，董怀疑是煤气中毒，当即向厂保卫科干事陈和生产计划科安全专业员李报告，李立即向首钢总公司安全处煤气防护站报告，并通知本厂四作业区作业长刘等人立即赶到现场抢救中毒人员。煤气防护站有关人员迅速赶到事故现场，切断煤气泄漏点气源并投入抢救工作。10 月 26日 17 时，石景山区医院宣布 9 名中毒人员已经死亡。事故发生后，总公司立即启动了事故应急预案。朱继民、王青海等总公司领导立即赶赴事故现场和医院，组织事故处理和中毒人员抢救工作。同时，连夜召开了各单位党政一把手参加的干部大会，传达国家安全生产监督管理总局和市委、市政府领导的指示精神，通报事故有关情况，并专门成立了三个工作组配合事故调查。事故原因：北京市事故调查组通过勘查事故现场、查阅有关资料、询问事故目击者及相关人员，结合 3 次现场模拟试验，查明了此次事故原因，并认定这是一起由职工违章操作造成的责任事故。（一）直接原因北京首钢新钢有限责任公司动力厂燃气车间管道班丁班煤气输送工国违章操作，是造成此次事故的直接原因。2005 年 10 月 18 日，国在清扫 92 号支架处的煤气排水器过程中，违反动力厂管道班技术操作规程第一条第六款关于“排水器下部兰盘上好，泄水截门关闭，将排水器灌满水”的规定，在未将排水器灌满水的情况下即投入运行（该排水器设计水封高度 3080 毫米水柱，从低压侧注水形成低压侧有水而高压侧无水，单侧补水降低了排水器的有效水封高度），形成事故隐患。由于排水器内没有灌满水，从 10 月 18 日至 10 月 26 日，排水器内的水受转炉煤气管道压力波动而被陆续排出，在 26日 12 时 33 分左右，转炉煤气工作压力突然上升到 1430 毫米水柱时，排水器的水封曾被冲破，排水器中余下水量的水封有效高度低于管网压力波动值。至 14 时 57 分左右，排水器彻底失去了封住煤气的能力，导致煤气大量泄漏。（二）间接原因排水器巡检制度未落实、规章制度不完善、日常安全管理不到位是造成此次事故的间接原因。1、没有认真执行排水器巡检规定动力厂燃气车间管道班设备使用维护规程明确规定，“每班对煤气排水、压风泄水、蒸汽乏汽进行认真检查”。但该排水器自 10 月 18 日清扫后至事发时的 24 个班次，动力厂燃气车间管道班没对排水器按规程进行认真检查。而且在岗位交接班记录中，弄虚作假，没有反映煤气排水器的真实情况。致使长时间没有发现该排水器存在的安全隐患，最终导致事故发生。2、没有认真落实设备巡检制度且操作规程不完善一是动力厂燃气车间对管道班执行管道班技术操作规程和管道班设备维护使用规程情况未进行认真检查，没有及时发现两个规程在管道班不落实的问题，以及对班组当日记录管理不严，交接班记录严重失实的问题。二是管道班技术操作规程第一条第六款关于灌满水的规定缺少具体的操作程序，对此，动力厂没有及时进行修订和完善。三是动力厂燃气车间外用工使用、管理不规范。10 月 18 日参加 92 号支架处煤气排水器清扫工作的 3 人中，除国外，其余 2 人是没有经过燃气车间煤气输送岗位技能培训和安全培训的外用工。3、职工安全教育管理不落实，班组安全管理不到位。北京首钢园林绿化服务中心机械工程队清扫班，未规定组织开展班组日常的安全教育和安全生产活动。班组职工安全教育不落实，班组安全管理不到位。造成职工安全意识淡薄，冒险进入挂有安全警示标志的危险区域。4、首钢总公司有关专业管理部门工作不到位一是首钢总公司动力、电力、氧气三厂的技术操作规程，从2002 年划归设备部统一进行管理后，总公司设备部对制度的执行情况没有组