长白山保护开发区乐高美温泉度假酒店有限公司“5·1”中毒和窒息较大事故调查报告.docx

长白山保护开发区乐高美温泉度假酒店有限公司“51”中毒和窒息较大事故调查报告2020 年 5 月 1 日 16 时 02 分，长白山保护开发区乐高美温泉度假酒店有限公司地源热泵 7 号井发生一起窒息事故，造成3 人死亡。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493号）等有关法律法规规定，5 月 2 日成立了由长白山管委会副主任任事故调查组组长，长白山开发区纪检监察工委、统战部（工会）、商务局、应急局、人社局、长白山公安局、池西区管委会等部门及聘请专家参加的长白山保护开发区乐高美温泉度假酒店有限公司“51”中毒和窒息较大事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请长白山检察室派员参加事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证和综合分析等工作，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任。现将有关情况报告如下：一、事故单位概况长白山保护开发区乐高美温泉度假酒店有限公司于 2015 年10 月 19 日登记注册，营业期限为长期；公司注册类型为有限责任公司；公司性质为私营企业；法人代表为李百阳，实际控制人为李金林(李百阳和李金林无委托协议，事故调查询问笔录已详细叙述)；公司注册地在长白山管委会池西区；经营范围：餐饮、住宿、洗浴、会务服务。二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过2020 年 5 月 1 日 15 时，长白山保护开发区乐高美温泉度假酒店有限公司副总经理、工程部经理刘成胜带领刘德阳、姜涛对酒店东侧泵水井进行水样采集。15 时 53 分 10 秒，乐高美温泉度假酒店工程部工人刘德阳、姜涛来到乐高美温泉度假酒店有限公司地源热泵 7 号井打开井盖；16 时 00 分 16 秒，刘德阳下井，姜涛蹲在井边看守，16 时00 分 50 秒，姜涛俯下身体伸右手去拽刘德阳未果，刘德阳未能出井；16 时 01 分 09 秒，姜涛爬起来，向在距离 30 米处的乐高美温泉度假酒店副总经理刘成胜和李航（刘成胜聘请的做水资源论证的工程师）呼救后下井救援，未能出井；16 时 01 分 26 秒，刘成胜第一次下井救人未果。16 时 01 分40 秒，刘成胜第二次下井，并让井口处的李航去喊人救援，16 时 01 分 58 秒，刘成胜第二次救人未果出井。16 时 02 分07 秒，刘成胜第三次下井救援，未能出井。（二）救援情况刘成胜让李航喊人救援后，李航到乐高美温泉度假酒店大堂去喊人救援，得到消息的酒店员工立即通知乐高美温泉度假酒店实际出资人李金林，李金林电话通知池西区公安分局、池西区消防救援大队、池西区边境派出所请求救援。16 时 13 分，池西区边境派出所民警 4 人到达现场，封锁现场，并通知池西区消防大队、池西区人民医院；16 时 15 分，池西公安分局民警 2 人到达现场；16 时 15 分，池西消防救援大队 8 人到达现场，关闭电源，往井中注氧准备救援。16 时 32 分，刘德阳被救出送往医院；16 时 37 分，姜涛被救出送往医院；16 时 42 分，刘成胜被救出送往医院，并全部从池西区医院转移至抚松县医院，经抚松县医院抢救，18时宣布三人死亡。在接到事故报告后，池西区公安分局、池西区消防救援大队、池西区边境派出所共出动 14 人立即赶往事故现场进行救援，池西区人民医院做好救援准备，及时救出了刘德阳、姜涛、刘成胜三人，并立即送往医院抢救，救援及时，处置得当。三、事故造成死亡人员和直接经济损失（一）事故死亡情况死者，刘德阳，男，52 岁，吉林抚松籍，乐高美温泉度假酒店工程部工人。死者，姜涛，男，54 岁，吉林抚松籍，乐高美温泉度假酒店工程部工人。死者，刘成胜，男，45 岁，安徽定远籍，乐高美温泉度假酒店副总经理、工程部经理。（二）直接经济损失事故造成直接经济损失约 330 万元。四、事故发生原因和性质（一）直接原因长白山保护开发区乐高美温泉度假酒店有限公司地源热泵 7号井室内由于长时间未开盖，井室内空气被其它吸氧介质大量吸蚀，空气中氧含量不能满足正常人呼吸，刘德阳未按照先通风、再监测、后作业的操作规程冒险下井作业，姜涛、刘成胜冒险下井救援，导致下井人员先后窒息死亡。有限空间严重缺氧导致窒息是这次事故发生的直接原因。（二）间接原因1、长白山保护开发区乐高美温泉度假酒店有限公司没有安全生产教育培训记录，安全生产管理混乱，对员工安全生产教育培训不到位。2、长白山保护开发区乐高美温泉度假酒店有限公司对有限空间作业安全管理混乱，没有有限空间作业管理制度；3、长白山保护开发区乐高美温泉度假酒店有限公司没有制定有限空间作业方案，没有安全技术交底记录，没有对有限空间作业人员安全技术交底；4、长白山保护开发区乐高美温泉度假酒店有限公司没有检查记录，没有对有