乾安县大遐畜牧场“6·12”中毒和窒息事故调查报告.docx

乾安县大遐畜牧场“612”中毒和窒息事故调查报告2020 年 6 月 12 日 14 时 40 分,县应急局接到大遐畜牧场王锡栋报告，大遐畜牧场殊字分场乾安大北农农牧食品有限公司第二种猪场在维修化粪池中转站设备过程中发生一起中毒和窒息事故，造成 2 人死亡，1 人受伤。事故直接经济损失约 230 万元。事故发生后，县委常委、常务副县长张黎带领县应急局、公安局等相关人员第一时间赶到事故现场，要求公安局立即对事故现场开展勘查，属地政府和企业对伤者周俞全力救治，做好善后工作。6 月 12 日 17 时 10 分，市安委会办公室主任、市应急局局长崔长河带队赶到事故现场，指导事故救援和善后工作。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等法律、法规中的相关规定，县政府于 6 月 13 日成立了乾安县大遐畜牧场“6 12”中毒和窒息事故调查组，由县安委会副主任、常务副县长张黎任组长，县应急局牵头，县公安局、农业农村局、总工会、人社部门及大遐畜牧场组成的“612”事故调查组。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查取证、查明了事故发生原因经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关负责人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题，提出了事故防范与整改措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故责任单位概况乾安大北农农牧食品有限公司。成立于 2016 年 2 月 25 日，类型为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），统一社会信用代码：91220723MAOY43A1XG；注册资本：壹亿贰仟零伍拾万元整;营业住所:乾安县大遐畜牧场;负责人:丛培原,中国国籍。经营范围：食品流通；种畜禽生产经营；商品猪养殖、收购、销售；饲料；谷物的种植、销售；普通货物道路运输；养殖技术咨询服务。（二）行业监管单位概况乾安县农业农村局作为该企业的行业监管部门。由乾安县农业综合行政执法大队负责具体监管任务。依据中共乾安县委机构编制委员会关于组建乾安县农业综合行政执法大队的通知（乾委编发20207 号）精神，整合乾安县农业综合执法队，乾安县农机监理站，乾安县动物卫生监督所，组建乾安县农业综合行政执法大队，为隶属于乾安县农业农村局的综合行政执法机构，相当于副科级。主要职责：依法统一行使兽医兽药、生猪屠宰、种子、化肥、农药、农机、农产品质量、渔政渔港等行政处罚权以及与之相关的行政检查、行政强制权；组织查处辖区内案件、监督指导辖区内农业综合行政执法体系建设和执法工作。二、事故经过和救援情况（一）事故经过2020 年 6 月 12 日 11 时 30 分左右，维修工周德双和孙士东到无害化处理站化粪池中转站维修电闸，大约 12 时至 13 时修好，然后将池中水抽出，发现水泵边缘漏水，周德双找绳子捆梯子放到池子中间，在没戴防护面具及绑安全绳的前提下下去踩着梯子作业，刚到梯子第三个櫈感觉不对喊孙士东拽他上去，孙士东抓住了周德双左手，一分钟左右周德双坚持不住掉入池中，孙士东用对讲机喊来厂长周俞及工人王佳乐、韩福军等四五个人来参与营救，周俞戴着口罩绑上腰绳下去营救，王佳乐没做任何防护顺着管子爬下去，地面人员发现王佳乐不对劲，立即将绳子扔下去，王佳乐已经无力抓住绳子，只能靠嘴咬住绳子，往上拽的过程中没坚持住掉下去了，这时发现周俞也昏迷了，因捆绑腰绳，直接被拽上来，做简单人工呼吸后送县医院救治（因县医院没有高压氧仓，后被转到吉林油田总院）。13时46分刘宪国接到姜琳报告后，由刘宪国向消防队和“120”报警，继续救援王佳乐和周德双，尝试用铲车撞池子无果后，用高压枪管做个套，套到王佳乐脖子上把他拽上来，后用相同办法将周德双也拽上来。（二）事故报告和救援处置情况2020 年 6 月 12 日 14 时 40 分，乾安县大遐畜牧场王锡栋向乾安县应急局报告，大遐畜牧场殊字分厂乾安大北农农牧食品有限公司第二种猪场在维修化粪池中转站设备过程中发生一起中毒和窒息事故，造成 2 人死亡，1 人受伤。伤者周俞由乾安县医院转到吉林油田总医院救治（于 2020 年 7 月 2日康复出院）。县应急局接到报告后按规定逐级上报，县委常委、常务副县长张黎,市安委会办公室主任、市应急局局长崔长河相继带队赶到事故现场，指导事故救援和善后工作，同时要求属地政府按照“四不放过”原则依法依规对事故进行调查处理，全力救治伤者，做好死者善后工作和家属安抚工作，同时要求企业对本单位职工做好心理疏导工作。三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失（一）事故伤亡情况本起事故造成 2 人死亡，1 人受伤。死者：王佳乐，男，22 岁，住址：黑龙江绥化人，身份证号：23023119980502093