宣城经济技术开发区内“4.12”窒息事故调查报告.docx

宣城经济技术开发区内“4.12”窒息事故调查报告2017 年 4 月 12 日 20：00 时许，在宣城市国民农副产品经营部仓库内发生一起窒息事故，造成 1 人死亡。5 月 2 日，接到群众举报后，市政府根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令），及时成立了以市安监局为组长单位，市检察院为副组长单位，宣城经开区安监局、系统工会、纪检监察审计室、公安分局、飞彩街道办事处及芜湖经开区安监局为成员单位的事故调查组。事故调查组经过对事故现场勘察、查阅相关资料、对有关当事人调查询问，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和事故责任，并对相关责任单位及责任人提出了处理建议。现将调查情况报告如下。一、事故相关单位概况（一）宣城市国民农副产品经营部宣城市国民农副产品经营部，属个人经营户，工商登记日期为 2013 年 4 月 26 日，经营场所：宣城市区九洲市场五期，经营范围:农副产品批零兼营，负责人王国民，宣城市国民农副产品经营部仓库位于宣城市经济技术开发区玉荷路希达工业园 3 号厂房内，属协议租赁宣城希达工业园建设开发有限公司厂房。该经营部年销售玉米 5400 吨、豆粕 1200 吨等。从业人员 5 人。（二）安徽瑞缘成业物流有限公司安徽瑞缘成业物流有限公司，经济类型：有限责任公司（自然人投资或控股），公司成立于 2017 年 1 月 11 日，注册地址：芜湖经济技术开发区汽经二路彩虹工业园 3#厂房，目前公司办公地点：芜湖市镜湖区巨龙城市花园 2 幢，法定代表人王成，总经理程立业。经营范围：道路普通货物运输、仓储配送、装卸服务；集装箱运输；货物运输代理；船舶代理；大件运输。从业人员 13 人（含 9 名驾驶员）。（三）宣城希达工业园建设开发有限公司宣城希达工业园建设开发有限公司，经济类型：有限责任公司（自然人投资或控股），公司成立于 2005 年 10 月 21 日，注册地址：宣城经济技术开发区，法定代表人张修文。经营范围：工业厂房租赁；为企业营销服务；房地产开发经营等。公司建有标准化厂房 4 幢，面积约 16000 平米，现有员工 5人。（四）协议签订情况1.2017 年 1 月 15 日，委托方宣城市国民农副产品经营部（甲方）与承运方安徽瑞缘成业物流有限公司（乙方）签订了 货物运输协议，明确“4.乙方车辆到达甲方收货地点后，由乙方司机按照工作流程打开箱门卸货，甲方不负责开箱门。”。2.2017 年 1 月 19 日，出租方宣城希达工业园建设开发有限公司（甲方）与承租方宣城市国民农副产品经营部（乙方）签订了希达工业园厂房租赁合同，明确“乙方在租赁期间须严格遵守中华人民共和国消防条例以及安徽省宣城市有关制度，否则，由此产生的一切责任及损失由乙方承担。”。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过2017 年 4 月 12 日下午，根据安徽瑞缘成业物流有限公司与宣城市国民农副产品经营部签订的货物运输协议，安徽瑞缘成业物流有限公司安排新进公司 1 个星期的驾驶员王庆喜（芜湖市马塘区人，54 岁），驾驶皖 B54656 大货车拉载集装箱前往宣城市国民农副产品经营部仓库运送玉米。18：30时许，宣城市国民农副产品经营部王龙根据其父亲王国民安排赶到仓库为驾驶员开仓库门。19:10 时许，驾驶员王庆喜到达宣城市国民农副产品经营部仓库后，开始倒车进入仓库准备卸载车上集装箱内的玉米，王龙在一旁用手电筒给驾驶员王庆喜加强照明，王庆喜在处理完集装箱后门上的保险铁丝后用绳子固定锁杆，并将车辆进行局部位置调整，然后用长棍挑开门把手（挑开门把手前应先把锁杆下端固定螺丝下掉），但集装箱后门未能打开，随后王庆喜取用工具反复对锁杆下端固定螺丝进行敲打处理。期间，王龙将司机打不开箱门的情况电话告诉王国民，王国民让王龙告诉驾驶员王庆喜不要开了，王龙现场转告了王国民的告诫，但驾驶员王庆喜仍坚持敲打，并说快开了。20:05 时许，集装箱后门突然炸开王庆喜躲避不及被瞬间倾泻出来的玉米冲倒并掩埋。（二）事故应急救援情况事发当时，站在一旁的王龙立即挖刨玉米约一分钟，感觉个人难以救出王庆喜，随即拨打 110、120、119，并向仓库外呼喊求救。20:10 时许，赶来的王国民和附近群众共同挖刨玉米参与抢救，此后宣城经济技术开发区公安分局飞彩派出所、开发区消防大队、宣城市人民医院分别赶到现场救援，20:28 时许王庆喜被消防救援人员等从玉米堆里救出后送往宣城市人民医院抢救，4 月 13 日，16:20 经抢救无效后死亡。4 月 14 日，宣城市公安局飞彩派出所出具了火化证明。事故发生后，安徽瑞缘成业物流有限公司、宣城市国民农副产品经营部均未向所在地安监部门报告。三、事故的原因及性质（一）事故的直接原因死者王庆喜安全意识淡薄，在卸载玉米开集装箱后门的过程中违反公司开集