地铁16号线09标段“1.18”一般生产安全事故调查报告.docx

地铁 16 号线 09 标段“1.18”一般生产安全事故调查报告2016 年 1 月 18 日 22 时 50 左右，在地铁 16 号线 09 标海淀区西苑地铁站施工现场发生一起起机械伤害事故。北京博越腾辉机电设备销售中心（以下简称：博越腾辉中心）的 1 台混凝土泵车（车牌号：京 AQ7810，车头向南，车尾向北），在完成 16 号线西苑站换乘方厅顶板混凝土浇筑，旋转回收泵管时，泵车失稳向西倾覆。泵管落入西侧道路，并碰触到在路边公交车站等车的 1 名男子的左脚。现场人员立即拨打了 120 急救电话和 110 报警电话，伤者被急救人员送到 304 医院救治。经诊断伤者为左胫腓骨远端骨折，无生命危险。依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，这起事故发生在生产经营过程中。根据生产安全事故报告和调查处理条例、北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区安全监管局会同区监察局、区总工会、区人力社保局、区住房和城乡建设委等有关部门组成事故调查组，按照“四不放过”的原则对事故展开了调查处理工作，并邀请区检察院参与事故调查。一、基本情况地铁 16 号线 09 标段由北京东直门机场快速轨道有限公司投资建设。工程总承包单位为中铁一局集团有限公司（以下简称：中铁一局）。发生事故的混凝土泵车由博越腾辉中心提供。中铁一局为有限责任公司（法人独资），成立于 1980 年 11 月 24 日，法定代表人张为和，住所在西安市雁塔北路 1 号，注册资本 27.9 亿元。具有铁路工程施工总承包特级资质，并取得了安全生产许可证。2013 年 3 月 18 日，北京东直门机场快速轨道有限公司与中铁一局签订了北京地铁海淀山后线工程土建施工 06 合同段承包合同，工程内容：西苑站、西苑站至海淀桥站区间，随后合同名称变更为北京地铁 16 号线工程土建施工 09 合同段。博越腾辉中心经营类型为个体（内地），注册日期 2011 年 1 月 10 日，经营者为季学环，经营场所在北京市昌平区回龙观镇北回龙观商品交易市场汽配城 46 号，组织形式为个人经营。经营范围：租赁机械设备；销售机械设备等。2016 年 1 月 12 日，中铁一局北京地铁 16 号线 09 合同段项目经理部与博越腾辉中心签订了机械设备租赁合同及安全协议。双方约定由博越腾辉中心向该工程提供汽车式混凝土输送泵及车载式混凝土输送泵各 1 台。二、事故的经过及抢险救援情况依据工程进度安排，中铁一局决定于 2016 年 1 月 18 日晚浇筑 16 号线西苑站换乘方厅顶板混凝土。20 时 47 分左右，博越腾辉中心王洪亮，独自一人驾驶车牌号为京 AQ7810 的混凝土泵车进入施工现场，并将车辆停在换乘方厅西侧，车头向南，车尾向北。王洪亮将混凝土泵车支持完毕后，便开始作业。22 时 41分左右，浇筑作业完成，王洪亮开始依照泵车操作流程清理泵管、料斗内的混凝土。他先通过遥控器回收了最远端的 2 节泵管，将泵管旋转至车尾，停止了泵管的旋转。随后身背遥控器开始清理料斗。在清理料斗过程中，误碰到遥控器的泵管旋转开关，泵管继续向西旋转，当泵管旋转至车辆右侧（西侧）时，泵车失稳向西倾覆。泵管落入西侧道路，并碰触到在路边公交车站等车的 1 名男子的左脚。现场人员立即拨打了 120 急救电话和 110 报警电话，伤者被急救人员送到 304 医院救治。经诊断伤者为左踝关节脱位伴左胫腓骨远端粉碎骨折，无生命危险。伤者基本情况：王智明，男，28 岁，河北迁西县人。三、事故调查情况（一）现场勘验情况经现场勘验，事故现场位于地铁 16 号线 09 标西苑站换乘方厅西侧，该区域东西向宽约 9.77 米。车牌号为京 AQ7810 的混凝土泵车，车头向南，整个车身向西倾覆，将西侧围墙压塌，5 节泵管支开 3 节，落入西侧道路，落入道路的泵管南侧路边有一个公交站。泵车左侧（东侧）前后支腿水平方向展开到位，地面支撑点处放有 2 块木质方形垫板，东侧（左后）后支腿支撑点距泵车右后轮约 6.39 米，地面右后轮轮印距西侧坍塌墙体约 3.10 米。西侧（右侧）前后支腿紧贴车身。4 条支腿垂直油缸均部分伸出。泵车扶正后，经勘验：西侧右后支腿水平方向伸缩油缸处结构板变形，伸缩系统损坏，无法正常运转，系车辆倾覆时，在车身重力作用下，支腿强行复位所致。经还原，该支腿水平展开约 15 度。西侧右前支腿完好，无强行复位损坏痕迹。（二）其他调查情况经查，博越腾辉中心依法编制了泵车安全操作规程，其中，在泵车支承支腿作业要求中明确规定：“操作支腿时，不得站在支腿伸缩范围内以免夹伤，所有支腿均应展开到位。”在泵送作业操作规程中明确规定：“泵送作业过程中，1 名泵工在浇筑现场操作遥控器，另 1 名泵工应巡回检查车辆底盘、仪表、泵车支腿、泵送系统设备运转情况，发现任何