北京兴华通达建筑材料科技有限公司“10·18”一般生产安全事故调查报告.docx

北京兴华通达建筑材料科技有限公司“1018”一般生产安全事故调查报告2022 年 10 月 18 日 6 时 25 分左右，位于大兴区青云店镇辖区的北京兴华通达建筑材料科技有限公司，在组织工人进行设备检修过程中发生一起机械伤害事故，造成一名工人死亡。根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例和北京市生产安全事故报告和调查处理办法等有关法律法规的规定，大兴区人民政府成立了由区应急管理局、区人力资源和社会保障局、区公安分局、区总工会、区城市管理委员会，青云店镇人民政府组成“1018”事故调查组，并依法邀请区纪委区监委列席参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，开展了事故调查工作。通过现场勘验、调查问询，分析论证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，并提出了对有关责任单位的处理意见及事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故相关单位基本情况1.发包单位：北京兴华通达市政工程有限公司（以下简称兴华通达市政公司），成立于 2009 年 3 月 19 日，注册在北京市大兴区黄村镇海鑫南路 7 号院6 号楼 4 层 401 室，法定代表人王东，统一社会信代码 911101156869407682。主要经营范围：再生物资回收与批发等。经区城市管理委审批，该公司为建筑垃圾临时处置点。2.承包单位：北京兴华通达建筑材料科技有限公司（以下简称兴华通达科技公司），成立于 2008 年 4 月 28 日，注册在北京市大兴区采育镇北山东路 21号平房，法定代表人靳辉，统一社会信代码 91110115059231057U。主要经营范围：道路货物运输、销售建筑材料等。（二）合同关系情况2021 年 11 月 4 日，兴华通达科技公司与北京兴民人力资源有限公司（以下简称兴民公司）签订了劳务派遣协议书，兴民公司为兴华通达科技公司提供劳务派遣服务。2022 年 6 月 1 日，兴华通达市政公司与兴华通达科技公司签订了再生产品委托加工合同，兴华通达科技公司负责加工再生产品，包括搅拌设备的维修、维护、保养等。（三）事发设备情况事发设备名称为：稳定土拌和站（工人自述 2 号机组），主要由骨料配料系统（上料仓）、集料平皮带机（上料传送皮带等）、供水粉料供给系统（水泥称等）、搅拌主机（电机和搅拌缸）、出料斜皮带机、控制室及电控系统组成。加工工艺流程为：用装载机将破碎完的骨料装入上料仓，通过传送皮带到达搅拌缸，在搅拌缸入口处同时添加一定比例的水和水泥，充分搅拌后形成无机结合料，由出料传送皮带传出。（四）现场勘验情况事发位置位于厂房稳定土拌和站（2 号机组），该机组由控制室、搅拌主机、传送皮带等组成。控制室西侧有铁皮墙分隔，内有骨料配料系统、集料平皮带机。控制室向南 4.5 米拐角处为水泥称及其支架，水泥称南侧为出料传送皮带，西侧为搅拌主机房。搅拌主机房内有电机和搅拌缸，其中搅拌缸长约3.35 米，宽约 1.65 米，搅拌机房为密闭房间。在出料传送皮带与水泥称支架夹角处地面有血迹。二、事发经过2022 年 10 月 18 日 6 时 15 分左右，许某、赵某、张某和张某 1 四人，按厂长董某安排进行 2 号机组检修作业。许某负责排查设备问题，张某负责进料传送皮带处的检修，赵某负责给设备添加黄油及机组操作，张某 1 负责清理工作。四人开始分别作业，张某进入西侧皮带沟、张某 1 进入搅拌缸进行清理，许某到厂房东侧拿维修工具。6 时 20 分左右，由于天气冷黄油加不进去，赵某需要启动设备，他在控制室处喊“都出来吧，我要开机了。”喊了两三遍，几分钟后赵某启动设备。设备启动 2 分钟左右，许某拿工具回来，看见赵某在控制室内，张某在控制室外，没有看见张某 1，随即让赵某停机。经查找在出料传送带与水泥称支架夹角处发现张某 1。此时张某 1 一条腿担在支架的横杆上，其余身体蜷缩成一团。赵某立即给董某打电话，几分钟后董某到达现场，后又通知经理纪某。纪某到现场后，确认张某 1 已无生命体征，随即拨打 110 报警。三、伤亡人员情况2022 年 2 月 14 日，张某 1 与兴民公司签订了劳动合同书。2022 年 2月 15 日，张某 1 被派遣至兴华通达科技公司工作，工种为普工。四、事故直接原因及间接原因（一）事故直接原因控制室操作工人违章作业兴华通达科技公司制定的操作规程中第 3 条明确规定“开机前做好必要检查且确认设备工作区域内无工作人员，确认无误后方可开机”。经查，赵某作为控制室操作人员，在未做必要检查、未确认设备工作区域内是否有无工作人员的情况下启动设备，是事故发生的直接原因。（二）事故间接原因安全生产教育培训不到位和隐患排查不到位是导致事故发生的间接原因。1.安全生产教育培训不到位。兴华通达科技公