西城区枣林前街51号“7·15”死亡事故调查报告.docx

西城区枣林前街 51 号“715”死亡事故调查报告2017 年 7 月 15 日 15 时 30 分许,西城区枣林前街 51 号院发生一起触电事故，造成北京华建都建筑工程有限责任公司电工王某死亡。接到事故报告后，区安全监管局、公安西城分局、牛街街道办事处等部门相关领导及工作人员先后赶赴事故现场，指导善后工作，并立即展开事故调查。依据生产安全事故报告和调查处理条例和西城区政府的授权，区安全监管局和公安西城分局、区人力社保局、区总工会、区法制办、牛街街道办事处等部门组成西城区枣林前街 51 号“715”死亡事故调查组，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和四不放过”的原则，开展全面的事故调查处理工作。同时，事故调查组委托国质（北京）建设工程检测鉴定中心和北京盛唐司法鉴定所对事故原因和死亡原因进行技术鉴定和分析。一、基本情况西城区枣林前街 51 号院的产权单位为北京宣房房屋经营公司三分部,属于直管公房,根据2017 年西城区牛街、白纸坊地区房屋修缮工程要求，2017年需对枣林前街 51 号院等处的直管公房进行翻建。2017 年 3 月 1 日，北京宣房房屋经营公司三分部与北京华建都建筑工程有限责任公司签订了房屋建筑修缮及装修工程施工合同。2017 年 7 月 12 日，北京华建都建筑工程有限公司的作业人员进入西城区枣林前街 51 号院开始进行施工作业，计划当年 10 月17 日竣工。北京宣房房屋经营公司三分部，2002 年 5 月 20 日成立，注册地址：西城区法源寺西里 5 号甲 1 号，经营范围：直管公房及有关设备的经营和修缮，接受委托从事物业管理。北京华建都建筑工程有限责任公司，2013 年 4 月 10 日成立，注册地址：北京市房山区长阳万兴路 86 号-B031，经营范围：专业承包、劳务分包；园林绿化施工；家居装饰。二、事故发生经过及抢救情况2017 年 7 月 14 日,北京华建都建筑工程有限责任公司对枣林前街 51 号一处临街平房进行了拆除。7 月 15 日下午，施工组长朱某某安排几名作业人员清理剩余的渣土，当日 15 时 30 分许，51 号院居民发现有一人（王某）在该院一铁架上静止不动，其头部抵在煤改电分线箱内(分线箱高 500mm，宽 300mm，深190mm)，立即呼喊周边施工人员，施工人员将王某救下，并拨打 120 送到附近的宣武医院，经医院抢救无效死亡。三、事故原因及性质调查组依法对事故现场进行认真勘查，并查阅有关证据资料，对事故涉及的相关人员进行询问。委托鉴定机构对事故原因和死亡原因进行技术鉴定和分析。经鉴定和调查分析，查明了事故原因。（一）事故原因北京华建都建筑工程有限责任公司电工王某头部触碰居民在用的煤改电分线箱内火线，造成其死亡。经调查分析：一是事故发生在非工作时间。7 月 15 日因下雨，施工项目部未安排王某等人工作，他何时到铁架上、去干什么、煤改电分线箱门如何打开、头部如何触电等均无人证明。二是事故发生在非工作地点。王某是在煤改电分线箱处触电，煤改电分线箱是居民日常在用的，与拆除的平房不在一处，与北京华建都建筑工程有限责任公司平房翻建没有关系。三是经北京盛唐司法鉴定所鉴定，王某尸体心血检出了乙醇，事前处于酒后状态。四是王某系北京华建都建筑工程有限责任公司的电工，持有高低压电工特种作业操作证，与公司签有劳动合同。煤改电分线箱箱体完好无漏电，线路正常运行，居民用电正常。五是北京宣房房屋经营公司三分部和北京华建都建筑工程有限责任公司营业执照及相关资质、安全生产许可证完整符合要求，在有效期内；安全管理规章制度、建筑施工安全生产教育制度、安全培训制度、安全生产检查制度、安全生产岗位职责等规章制度健全；该项目有施工组织设计、雨季施工方案、应急预案、临电施工方案及安全场所及设备安全措施，符合要求。有施工日志、三级安全教育和安全教育培训，并进行考核。（二）事故性质鉴于上述原因分析，根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、北京市安全生产条例有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故属于非生产安全事故。四、工作措施为防止类似事故再次发生，结合调查的情况，采取以下工作措施：（一）要求施工企业做到:一是组织有效的安全生产教育、培训，加强对从业人员的管理，督促从业人员要严格按照国家和行业的安全和技术规程进行作业。二是加强对作业现场的管理。对本管理区域内的作业项目、场所，应及时督促、检查其安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。三是进一步建立、健全本单位安全生产责任制，单位主要负责人进一步明确安全责任及分工，并督促本单位从业人员落实安全生产责任。（二）区安全监管局约谈北京宣房投资管理集团有限公司及下属分公司和监理公司的领导，提出要求，对北京宣房投资管理集团有限公司的在施项目进行安全生产检查。