“12·23”重大交通事故.docx

“1223”重大交通事故2002 年 12 月 23 日下午，某油田钻井公司玉门分公司管子站 T815 型拖车，在向玉门青西油田青 2-23 井现场转运钻具途中，发生一起驾驶室向前翻转的重大交通事故，造成 3 人死亡，直接经济损失 15.8 万元。一、事故经过该油田钻井公司玉门分公司管子站主要从事玉门分公司所属钻井队和部分外部油田井队的钻井管具、工具、井控设备等租赁、检修、转运服务工作。2002 年 12 月 23 日 10 时 20 分，管子站调度员应某石油管理局塔里木第二勘探公司 60146 钻井队（该井队在玉门青西油田青 2-23 井施工）要求，派驾驶员高某驾驶甘 F01199 号拖车（T815/30 吨）配合转运钻具，并在管子站装 60 根 2钻杆捎往青 2-23 井。于 13 时 30 分午饭后出发，到达青 2-23 井后，在塔里木第二勘探公司调度员指挥下卸下钻杆，然后该调度员和 60146 钻井队电器技师一同乘座该管子拖车前往窿 110 井。在该井装载 159 根 3钻杆、1 根 3方钻杆和 3 根 2油管，准备运往青 2-23 井。16 时 10 分左右驶出井场，经 3 公里慢下坡道（坡度 8.612.7）进入河滩路，由于路面凸凹不平，车辆发生颠簸，使驾驶室锁销弹开，驾驶室升降机拉杆断裂，造成驾驶室向前翻转，导致驾驶员高某和驾驶室内乘坐的调度员及 60146 钻井队电器技师 3 人从前档风玻璃处倒出，当场被拖车碾压致死。二、事故原因经事故调查组现场调查取证和专业部门检查检测确定：车辆转向操作系统正常，主车和拖车制动系统良好。车辆额定载重 30 吨，实际载重 36.3 吨，超载 21%，车辆行驶路况为简易砂石路面，变速在档低速位置，车速约为 2030 公里/小时。（一）直接原因（一）直接原因由于路面凸凹不平，车辆发生颠簸，使驾驶室锁销弹开，驾驶室升降机拉杆断裂，造成驾驶室向前翻转（超过 160 度），导致 3 人从前档风玻璃处倒出，当场被拖车碾压致死。（二）间接原因（二）间接原因1、驾驶员在驾驶车辆行驶完 3 公里连续下坡路段并绕过“S”形弯道驶入河滩路段时，遇特殊复杂路况，车辆跨越凸梁后紧遇凹坑，致使车辆颠簸。2、对车辆检查不严不细，对驾驶室锁销固定螺栓丢失，驾驶室固定装置存在的问题没有及时检查并整改，为事故的发生埋下了隐患。（三）管理原因（三）管理原因1、没有认真落实安全生产责任制，没有及时检查督促本单位的安全生产工作，安全管理存在漏洞。出车前的安全教育和车辆“三检制”没有真正落到实处。2、安全管理存在薄弱环节，对驾驶员安全培训教育不够，驾驶员对车辆日常检查不倒位，安全意识不强，对车辆超载现场未及时制止。3、隐患排查不细、不严，监控和整改措施不到位，设备的维护保养及检查责任不落实。4、甲方单位对转运钻具的安全措施落实不够，违章指挥，车辆超载。三、事故教训及防范措施（一）安全生产责任制落实不到位，没有及时检查督促本（一）安全生产责任制落实不到位，没有及时检查督促本单位的安全生产工作，安全管理存在漏洞。单位的安全生产工作，安全管理存在漏洞。因此，要认真吸取这起事故的惨痛教训，牢固树立“安全第一”的思想，从讲政治，保稳定，促发展的高度认识安全生产工作的极端重要性。坚持“谁主管、谁负责”的原则，进一步落实安全生产责任制。深入贯彻安全生产法，强化 HSE管理体系的运行，抓好领导干部的培训和教育，抓好安全生产规章制度的建立和执行，从严管理，从严检查，把安全生产的各项要求落到实处。（二）安全管理存在薄弱环节，对驾驶员安全培训教育不（二）安全管理存在薄弱环节，对驾驶员安全培训教育不够，驾驶员对车辆日常检查不倒位，安全意识不强，对车辆超够，驾驶员对车辆日常检查不倒位，安全意识不强，对车辆超载现场未及时制止。载现场未及时制止。因此，要详细安排和部署安全生产工作，加大对干部、职工、基层队站长、安全员和驾驶员进的安全知识教育培训力度，进一步提高全员的安全意识。（三）出车前的安全教育和车辆（三）出车前的安全教育和车辆“三检制三检制”没有真正落到没有真正落到实处，检查工作不严不细，未能及时发现并消除存在的事故隐实处，检查工作不严不细，未能及时发现并消除存在的事故隐患。患。因此，要加强日常的监督检查工作，特别是驻外施工作业队伍的监督管理，定期对外部市场进行安全检查，及时消除隐患。该指挥部主要领导把钻井公司管子站作为安全挂点承包单位，进一步加大了对驻外施工作业队伍的安全管理力度。（四）隐患排查不细、不严，监控和整改措施不到位，设（四）隐患排查不细、不严，监控和整改措施不到位，设备的维护保养及检查责任不落实。备的维护保养及检查责任不落实。因此，要“举一反三”，认真吸取事故教训，加强设备的维护保养及检查，对所有管子拖车等特种车辆刹车系统、安全性能