中铁·世纪金桥项目幕墙工程“8·16”一般高处坠落事故调查报告.docx

中铁世纪金桥项目幕墙工程“816”一般高处坠落事故调查报告2019 年 8 月 16 日 9 时 30 分左右，位于汉阳区四新大道与连通港西路交汇处的中铁世纪金桥（四期 A-4-1 地块）2#楼幕墙工程发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡。事故直接经济损失为 143.9 万元。根据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号)、湖北省生产安全事故报告和调查处理办法(省政府令第 354 号)等有关规定，成立了武汉市“816”一般高处坠落事故调查组，对事故展开调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，人员询问和综合分析，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施。一、事发工程及参建各方基本情况（一）事发工程基本情况（一）事发工程基本情况事发工程为中铁世纪金桥（四期 A-4-1 地块）2#楼幕墙工程，位于汉阳区四新大道与连通港西路交汇处。工程范围为2#楼石材幕墙、玻璃幕墙、铝单板幕墙及其他外墙装饰，工期为 180 天。2019 年 8 月 16 日第一天进场施工，主要是在 2#楼风井内敷设施工临时用电电缆，为外墙幕墙安装作前期准备工作。事发点位于 2#楼 12 层楼梯间风井口。（二）工程参建各方基本情况（二）工程参建各方基本情况建设单位为中铁大桥局武汉置业发展有限公司,总包单位为湖北乾新建设有限公司，幕墙工程专业施工单位为武汉建工集团装饰工程有限公司，监理单位为北京纵横工程监理有限公司，劳务单位为武汉金鼎建筑业劳务分包有限公司。二、事故发生经过、救援及信息报送情况2019 年 8 月 16 日 9 时左右，根据武汉建工集团装饰工程有限公司现场负责人李继安排，武汉金鼎建筑业劳务分包有限公司作业人员唐成林、张元清、梅勇 3 人到中铁世纪金桥四期 A-4-1 地块 2#楼进行幕墙工程临时用电电缆的敷设作业。根据要求，现场将临时用电电缆通过 2#楼顶层风井口处穿入，从 1 层风井口处穿出，连接 1 层配电柜。现场在下穿电缆时，电缆线卡在 12 层风井口下方。9 时 28 分左右，作业人员唐成林使用简易木梯爬上 12 层风井口（高 1.6m）查看，并试图将电缆线的位置摆正，不慎掉入风井内并坠落至 1 层。随后，项目现场人员立即拨打了 110、120 电话求救。120 救护车到后将伤者唐成林送到武汉市中医院（汉阳院区）进行抢救，11 时50 分左右，唐成林抢救无效死亡。事故发生后，汉阳区应急管理局通过区政府值班室转办信息后，立即向市应急管理局报告了事故信息。三、事故直接经济损失情况事故直接经济损失为 143.9 万元。四、有关核查情况经现场勘查、查阅资料和有关人员询问笔录，有关情况如下：1.1.临时用电电缆线直径临时用电电缆线直径 50mm50mm，已通过，已通过 2#2#楼顶楼风井口下放楼顶楼风井口下放了了 150m150m 左右，电缆卡在左右，电缆卡在 1111 层至层至 1212 层之间风井内侧。层之间风井内侧。2.122.12 层风井口处放置有一个简易木梯，风井口距层风井口处放置有一个简易木梯，风井口距 1212 层楼层楼道地面约道地面约 1.61.6 米，距米，距 1 1 层风井口约层风井口约 4040 米。米。风井口尺寸为 600mm800mm，风井横截面尺寸为 1050mm800mm。3.3.经核，事发当天为唐成林、张元清、梅勇经核，事发当天为唐成林、张元清、梅勇 3 3 人第一天进人第一天进场作业。场作业。五、事故原因（一）直接原因（一）直接原因作业人员唐成林违反有关规定，在未佩戴和使用安全防护用品的情况下，违规站在 12 层风井口处观察和摆正电缆线位置，不慎从风井内坠落，是事故发生的直接原因。（二）管理原因（二）管理原因1.1.武汉金鼎建筑业劳务分包有限公司安全生产责任不落实：武汉金鼎建筑业劳务分包有限公司安全生产责任不落实：一是高处作业安全防护措施不落实，未有效督促和指导现场作一是高处作业安全防护措施不落实，未有效督促和指导现场作业人员按要求使用安全带。业人员按要求使用安全带。二是现场隐患排查不到位，未有效开展安全巡查，未及时发现和制止作业人员违章行为。三是安全培训教育不到位，对新进场人员的安全技术交底做得不细致，针对性不强。2.2.武汉建工集团装饰工程有限公司安全管理不到位：一是武汉建工集团装饰工程有限公司安全管理不到位：一是对劳务单位现场作业管控不到位，未有效督促和指导现场作业对劳务单位现场作业管控不到位，未有效督促和指导现场作业人员按要求落实安全防护措施。人员按要求落实安全防护措施。二是现场安全巡查不到位，未及时发现和纠正违章作业行为。3.3.