“1·9”荆州市昌盛环保燃料油有限公司一般燃爆事故事故调查报告.docx

“19”荆州市昌盛环保燃料油有限公司一般燃爆事故事故调查报告2014 年 1 月 9 日下午 14 时 50 分，荆州市昌盛环保燃料油有限公司 350-1 号罐发生燃爆事故，造成 1 人死亡 1 人受伤，直接经济损失约 70 万元。事故发生后，受荆州市政府委托，在荆州市安监局的指导下，荆州开发区成立了“19”一般燃爆事故调查组。事故调查组严格按照“四不放过”的原则，对事故展开调查。经过现场勘察、调查取证和技术分析，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位及现场基本情况荆州市昌盛环保燃料油有限公司位于荆州开发区沙市农场农技路以东皇欣化工以北，注册资金 500 万元，经营范围为生产销售环保燃料油。现有员工 18 人。企业法人营业执照注册机关为荆州市工商行政管理局，注册号：421000000087301。事故现场为荆州市昌盛环保燃料油有限公司原料罐区 350-1 号罐，高 9 米。现场正进行罐顶空气管结构改变及拼装工作，事故发生时公司员工黄河配合电焊工吕士勇在 350-1 号罐的罐顶对空气管结构进行改变。事故设备为荆州市昌盛环保燃料油有限公司自建的油罐，企业内编号为 305-1，该罐主体材料为 6 厘米钢板，高 9 米，直径 7 米，容量 350 立方米，用玻璃纤维保温棉做保温层，外层铺彩钢瓦。事发前该罐有荆门石化渣油约 4 吨，油品指标：密度 1.04、闪点 106 度。二、事故发生及抢救情况2014 年 1 月 9 日下午 14 时左右，荆州市昌盛环保燃料油有限公司（下称昌盛公司）员工黄河及电焊工吕士勇按照公司经理陶红与副经理肖发海商定的方案，准备对 350-1 号罐罐顶空气管进行结构改变及拼装工作，两人现在规定的区域内将法兰盘及管道进行结构改变，然后将改变后的法兰盘和管道拿到350-1 号罐罐顶进行安装，在安装过程中，电焊工吕士勇发现工件没有改装到位，需要再次用电焊机加工。此时两人在距离地面 9 米的罐顶上，黄河及吕士勇将焊枪提到罐顶直接在罐顶进行空气管结构改变及拼装工作。下午 14 时 47 分，350-1 号罐内长期储存废油渣而积蓄在罐内的可燃混合气体被电焊火花引燃爆炸，罐顶上正在作业的黄河和吕士勇被爆炸的冲击波推向地面。听到响声的昌盛公司副经理刘传华、会计任甜等 7 人赶到现场，看见 350-1 号罐在冒黑烟，黄河及吕士勇倒在罐区围堰内人事不醒，副经理刘传华见状立刻拨打 120，任甜拨打119 火警，刘传华为节省抢救时间，将两人拖上本单位面包车送往荆州市第一人民医院。后赶到的公司主要负责人陶红按照已经到达现场的安监局工作人员要求对安现场进行保护，同时开始筹措现金送往医院。同日 16 点 20 分荆州市第一人民医院宣布黄河抢救无效死亡。荆州开发区安监局工作人员开始勘察取证。死者基本情况：黄河，男，1988 年 10 月 29 日出生。住湖北省荆州市荆州区郢都路 77-1 号。死者身份证号：421003198810290519。荆州市第一人民医院出具的死亡医学证明结论为：全身多处爆震伤。三、事故原因及性质事故类别：根据“伤亡事故分类规定”，此起事故属爆炸事故。（一）事故原因（一）事故原因1、直接原因：305-1 号罐内积存有大量的可燃混合气体，吕士勇与黄河在罐顶直接用电焊机作业，产生的高温和火花引发可燃混合气体爆炸。原因分析：305-1 号罐因长期储存废油渣，油渣成分繁多，有一定量轻质油油气生成，经长期沉淀形成大量可燃混合气体，按照昌盛公司罐区警示标识显示，事发地点属于严禁烟火区域。电焊工吕士勇与黄河应该在陶红与肖发海商定的计划中的动火区域，将拆卸下来的空气管与法兰盘在地面进行焊接，焊接好后再拿到 350-1 罐顶进行安装，在安装过程中有不吻合的现象，按方案应将焊接件再拿到规定区域再次加工，而黄河与吕士勇为图省事，直接将焊枪拿到罐顶，地线接在罐体上，直接在罐顶动焊。在作业过程中，电焊火花、电焊点的高温等各种因素造成了罐体中的可燃混合气体迅速燃烧爆炸，将罐顶掀翻，而罐顶上作业的黄河、吕士勇也被爆炸的冲击波推下罐顶，掉在罐区内的水泥地面上。2、间接原因：荆州市昌盛环保燃料油有限公司对职工冒险蛮干的行为未能及时发现和制止，是导致本起事故发生的主要原因。荆州市昌盛环保燃料油有限公司安全生产主体责任不落实，隐患排查治理不彻底，安全生产责任制不落实、安全生产操作规程不健全，是造成这次事故发生的重要原因。荆州市昌盛环保燃料油有限公司对职工的安全教育培训不够，致使员工安全意识不强，在实际工作中产生麻痹大意思想，也是导致本起事故发生的重要原因之一。荆州市昌盛环保燃料油有限公司主要负责人陶红检查本单位安全生产工作不力，未能及时消除存在的生产安全事故隐患，施工方案