随州高新区湖北正大有限公司“4.23”较大中毒生产安全事故调查报告.docx

随州高新区湖北正大有限公司“4.23”较大中毒生产安全事故调查报告2020 年 4 月 23 日 15 时 20 分左右，湖北正大有限公司羽毛粉车间后面污水沟发生一起生产安全事故，事故造成 3 人中毒死亡，直接经济损失约 297 万元。事故发生后，副省长曹广晶作出重要批示，要求妥善处理善后事宜，查明事故原因，严肃处理。要总结教训，编制和完善相应操作规范，落实安全防范设备和措施，严防再次发生此类事故。随州市市长克克要求尽快查明原因，严肃处理相关责任人，严防发生此类事故。随州市副市长吴超明、随州高新区管委会主任周亚林、随州市应急管理局局长刘耘禾第一时间赶赴现场指导救援处置工作，要求深刻吸取事故教训，强化工贸企业隐患排查治理，严格落实企业主体责任，同时督促妥善处理善后事宜。依据安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例湖北省生产安全事故报告和调查处理办法等法律法规，随州市政府于 4 月 26 日成立了由市应急局局长刘耘禾为组长，市应急局、市公安局、市总工会等部门有关人员为成员的随州高新区湖北正大有限公司“423”较大中毒生产安全事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请市人民检察院派员参加，并聘请安全、环保工程等方面的专家组成专家组参加了事故技术调查工作，委托权威检验检测机构进行了气体检测或鉴定。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关事项报告如下：一、基本情况（一）事故发生单位情况（一）事故发生单位情况1、湖北正大有限公司。公司成立于 2015 年 12 月 31 日，注册资本 28000 万元，为正大食品投资有限公司全资控股子公司，统一社会信用代码：91421300MA488D5C0P,企业类型：有限责任公司（港澳台法人独资），企业住所：湖北省随州高新技术产业园区季梁大道 001 号。公司经营范围：生产和销售饲料及饲料添加剂；种鸡、商品鸡养殖、销售；生产加工速冻食品；生产加工肉制品等。湖北正大食品园区占地面积 640 亩，下设饲料生产、种鸡场、孵化、屠宰四大板块，拥有 2 个饲料加工厂，年加工畜、禽、水产饲料 54 万吨；8 个种鸡场，年种鸡饲养能力 50 万套；1 个鸡苗孵化场，年孵化能力 6000 万羽；1 个肉鸡屠宰加工厂，单班年屠宰分割肉鸡能力 5000 万只,2 个冷库及速冻生产线，冷库容量 10000 吨，速冻加工能力每年 8 万吨，公司为集饲料加工、种鸡养殖、种蛋孵化、肉鸡饲养、肉鸡屠宰加工与销售一体的完整产业链生产企业。公司下设行政部、安环部、食品事业部、采购部、运输部等部门，公司内环保和安全由安环部负责，外包协调由行政部负责。2、随州市高新区国胜保洁经营部。该经营部法定代表人为曹国胜，营业执照统一社会信用代码：92421300MA4BGKKA5J，类型：个体工商户，成立日期：2013 年 5 月 22 日，注册地址：随州市经济开发区同星农业公司院内，经营范围：垃圾拖运服务、化粪池清理、管道疏通。2020 年 4 月 15 日，曹国胜与湖北正大有限公司签订污水沟清理协议，合同约定湖北正大有限公司将食品厂洗衣房至污水站下水道、污水沟内的垃圾、污泥清理等工作承包给曹国胜施工，合同有效期为 2020 年 4 月 16 日至 2020 年 4 月 26 日。（二）现场勘查情况（二）现场勘查情况1、事发点现场勘查情况根据现场救援视频及第一时间到达现场的人员口述，事故发生地点位于羽毛粉生产车间与凉水塔之间的污水沟内，靠近南侧围墙处。经现场勘查，事发污水沟上部有水泥盖板，污水沟两侧为墙壁，墙壁中间有横梁支撑。污水沟整体深度 2.66m，污水沟宽约 0.95m，污水水深 0.71m。污水沟上方盖板长度（由北侧无盖板部位到南侧围墙）约为 2.7m。污水沟靠近北侧部位的墙壁已严重倾斜。2、事发点周边环境现场勘查情况事发点北侧为墙壁已倒塌、无盖板的污水沟，倒塌的污水沟内有一个木梯，若干支撑墙壁的顶杆。最近处有一根红色废水排放管道（洗涤塔废水排放管道），距离不远处有另外一根红色冷凝水排放管道（冷凝水排放管道）。倒塌的污水沟边缘无警戒线、护栏及警示标志。倒塌的污水沟上方为凉水塔的循环冷却水管；事故发生点南侧为围墙，围墙后方为炼油车间及硬化地面（2019 年年初已硬化）。硬化地面下方有污水沟，污水沟水源分别来自屠宰车间、羽毛粉生产车间及炼油车间；事故发生点东侧为凉水塔，凉水塔后方为围墙；事故发生点西侧为空地（未硬化），空地另外一侧为羽毛粉生产车间。羽毛粉车间东侧为吸收塔设备区，布置