衡阳恒安化工设备制造有限责任公司“9·3”高处坠落事故调查报告.docx

衡阳恒安化工设备制造有限责任公司“93”高处坠落事故调查报告2016 年 9 月 3 日 17 时 40 分，衡阳恒安化工设备制造有限责任公司员工在湖南鑫科思生物科技有限公司进行管道保温包装作业时发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 65 万元。根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例和衡阳市人民政府办公室关于生产安全事故调查处理有关问题的通知等有关规定，经衡阳市人民政府领导批准同意，9 月 20 日，衡阳市安监局牵头组织市监察局、市公安局、市总工会、松木经开区安监局等单位组成市政府“93”事故调查组（调查组名单见附件 1）。同时邀请了衡阳市人民检察院参加事故调查。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察和调查取证，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对相关责任者的处理建议和事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：一、基本情况（一）相关单位基本情况（一）相关单位基本情况1、衡阳恒安化工设备制造有限责任公司（以下简称恒安公司）。成立于 2016 年 1 月 20 日，地址：衡阳市石鼓区五一路101 号；公司类型：有限责任公司（自然人独资）；注册资本:人民币伍拾万元整；经营范围：是一家其他机械和设备修理业、化工设备制作安装及防腐保温的私营小型企业。现有员工 12 人，法定代表人为刘玲玲。2、湖南鑫科思生物科技有限公司（以下简称鑫科思公司）。成立于 2014 年 1 月 3 日，坐落在衡阳市石鼓区松木经济开发区化工路 11 号。公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资本:人民币肆仟万元整；经营范围：硫酸锌、预混料、氧化锌及副产品、化工产品（不含危险化学品）的销售和生产；机电产品（不含汽车）、金属材料、日用品、农副产品的销售。公司下设生产部、安全科、项目部、生产车间等部门，现有职工 240 余人，法定代表人为宁波。（二）管道保温施工和脚手架搭设情况（二）管道保温施工和脚手架搭设情况恒安公司承接的项目 2016 年 5 月 26 日开始施工，鑫科思公司生产用蒸汽管道设置高低不一，事故发生处管道离地 5 米，施工时采用钢管搭设简易脚手架，建立作业平台，脚手架高4.5 米，长 8 米，宽 1.5 米，中间部分用两根钢管连接，悬空部分用方木条作横梁，横梁上平铺竹夹板，形成作业平台。（三）签订合同及安全协议情况（三）签订合同及安全协议情况2016 年 5 月 20 日，鑫科思公司与恒安公司签订了管道、罐体保温施工协议，由鑫科思公司将生产用蒸汽管道、热风管道和罐体保温项目承包给恒安公司施工；同时签订了安全管理协议，明确了双方的责任和义务。（四）持证情况（四）持证情况恒安公司于 2016 年 1 月取得衡阳市工商局石鼓分局颁发的企业法人营业执照；鑫科思公司于 2006 年 5 月取得衡阳市工商局颁发的企业法人营业执照。恒安公司负责人和安全管理人员未取得相关安全培训合格证；高处作业人员未经专门的安全作业培训；鑫科思公司相关证照齐全，安全管理机构和安全管理制度比较健全。（五）作业现场安全管理情况（五）作业现场安全管理情况恒安公司虽然制定了安全管理制度、安全管理措施，安全责任奖罚、安全教育培训等制度和高处作业安全操作规程，也明确了公司负责人、安全员、班组长安全生产职责，但作业现场安全组织不严密，监管不到位；鑫科思公司作为发包单位，虽然安全管理制度比较健全，对承包单位施工现场的质量和安全进行了监督管理，并在安全管理协议中明确了施工单位的安全责任，但忽视对施工单位安全的监督检查。二、事故发生经过及抢救过程2016 年 9 月 3 日上午，恒安公司经理曹贤安排架子工邓光辉按施工要求负责搭设好脚手架，下午 3 时 30 分，曹贤安排安全员李正社、刘水平、朱志良、朱忠良 4 人在鑫科思公司成品车间进行蒸汽管道保温作业，作业处管道离地高 5 米。恒安公司施工脚手架平台为 4.5 米，脚手架上用方木条作横梁，保温管道两侧平铺竹夹板形成作业平台，刘水平、朱志良、朱忠良3 人分别站在保温管道两侧，戴了安全帽，但未系安全带。刘水平站在平台上用绳子把地面的材料拉上去，朱志良、朱忠良负责包装管道，安全员李正社站在地面递材料，约 17 时 40 分，刘水平作业处竹夹板下方木横条突然折断，刘水平身体失去平衡连同一块竹夹板坠落地面，头部着地，安全帽破损，李正社立即过去扶住刘水平的头，头部在流血，在现场巡查的公司负责人曹贤立即组织人员保护现场，同时拨打 120 急救电话，17时 50 分，120 急救医护人员到达事故现场，经急救医生诊断，确认刘水平已经死亡，尸体留在了现场。事故发生后，恒安公司立即通知死者家属协商处理善后事宜，经过协商，双方签订了事故赔偿协议书，一次性赔偿死者家属 65 万元，现已完全履行到位，