广佛肇高速公路管道迁改工程 “10·8”坍塌事故调查报告.docx

广佛肇高速公路管道迁改工程“108”坍塌事故调查报告2018 年 10 月 8 日上午，位于佛山市三水区乐平镇防汛路段的广佛肇高速公路管道迁改工程施工现场发生一起坍塌事故，事故造成 1 人死亡。按照生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493 号）和佛山市三水区人民政府关于同意授权区安监局组织调查一般生产安全事故的批复（三府复201219 号）的有关规定，成立由乐平镇政府、区纪委监委、市公安局三水分局、区人社局、区总工会、区交通运输城管局（交通）、区发展规划统计局（规划）、区国土城建水务局（住建）、区公路局、区安监局、三水供电局组成的事故调查组，对广佛肇高速公路管道迁改工程“108”坍塌事故进行调查。事故调查组通过调查取证和技术分析，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和事故责任，提出了对事故责任单位、相关人员的处理建议及防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本概况（一）建设项目及参建各方情况（一）建设项目及参建各方情况工程名称：广佛肇高速公路广州石井至肇庆大旺段佛山段电力线路迁改工程设计施工总承包（G1 合同段）建设单位：佛山市广佛肇高速公路有限公司（下称广佛肇公司），统一社会信用代码：*；经营范围：广佛肇高速公路佛山段项目的投资、建设、经营、管理和维护，广佛肇高速公路佛山段项目沿线配套服务的开发、经营。法定代表人谢山海。承包单位：广东威恒输变电工程有限公司（下称威恒公司），统一社会信用代码：*；经营范围：管道工程勘察设计、施工、安装、试验、维修、维护及技术咨询服务；建筑工程、机电安装工程施工总承包；消防设施工程、输变电工程、特种专业工程专业承包、施工劳务。项目负责人董根洪。分包单位：广东旭升建筑安装工程有限公司（下称旭升公司），统一社会信用代码：*；经营范围：土木工程建筑及勘察设计（含桥梁道路、房屋装修），线路、管道、水电设备安装、土石方、桩基础工程，建筑材料销售，建筑劳务分包。项目负责人舒建波。施工单位：石门县九龙水电安装有限责任公司佛山分公司（下称九龙公司），统一社会信用代码：*；经营范围：受隶属企业委托，承接其经营范围内的相关工程业务。项目负责人胡圣友。监理单位：广州大粤工程监理有限公司（下称大粤公司），统一社会信用代码：*；经营范围：专业技术服务业（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。项目监理代表胡照荣。（二）建设项目合同签订情况（二）建设项目合同签订情况1、设计施工总承包合同2017 年 12 月 11 日，广佛肇公司与威恒公司、深圳供电规划设计院有限公司（下称设计院）就广佛肇高速公路广州石井至肇庆大旺段佛山段电力线路迁改工程设计施工总承包（G1 合同段）签订设计施工总承包合同，并由威恒公司负责项目实施阶段全过程施工建设总承包。2、专业分包合同2018 年 9 月 5 日，威恒公司与旭升公司就广佛肇高速公路广州石井至肇庆大旺段佛山段电力线路迁改工程（10KV 及以下配网土建部分）签订专业分包合同，由旭升公司负责图纸范围的电缆沟、埋管、顶管、电缆工作井、挡土场、架空线路基础、箱变基础、分支箱基础、电房土建等施工。3、劳务分包合同2018 年 9 月 7 日，旭升公司与九龙公司就广佛肇高速公路广州石井至肇庆大旺段佛山段电力线路迁改工程（三水区部分）签订工程施工劳务分包合同，由九龙公司负责按设计图纸中的内容根据旭升公司要求对工程进行施工。4、监理合同2017 年 10 月 10 日，广佛肇公司与大粤公司签订施工监理合同书，由大粤公司对广佛肇高速公路广州石井至肇庆大旺段佛山段电力线路迁改工程进行监理。二、事故发生经过和救援及善后处理情况(一)事故发生经过2018 年 10 月 8 日上午，位于乐平镇防汛路段的广佛肇高速公路管道迁改工程施工现场，九龙公司施工人员梁健、莫永晗、余英池及勾机司机等人正在进行挖沟放接管作业。10 时左右，莫永晗和余英池在一段挖好的沟底放接好管后，莫永晗先爬上来，此时在沟边堆积的泥土突然坍塌，导致仍在沟里的余英池迅疾被泥土掩埋全身。(二)事故救援情况事故发生后，在场的梁健、莫永晗等人立即用手和工具挖泥进行抢救，救援过程中拨打了 120 急救电话，5 分钟左右后将余英池挖了出来，随即梁健联合路过群众对余英池进行心肺复苏抢救，救护车于 10 点 40 分左右到达现场，医护人员继续开展心肺复苏抢救，10 多分钟后余英池恢复了心跳和呼吸，立即送往三水区人民医院继续救治，但下午 2 点左右医院宣布救治无效，余英池被确认死亡。接到事故报告后，乐平镇政府，区、镇安监等相关部门人员及时赶赴现场，了解相关情况，迅速开展调查和善后处理等工作。（三）采取的措施（三）采取的措施乐平安监分局已于事故发生当日对事故现场下达了现场处理措施决定书，要求施工现场立即停止施工。事故调查组要求按照“四不放