江阴金骏钢结构工程有限公司2021年“3·1”高处坠落一般事故调查报告.docx

江阴金骏钢结构工程有限公司2021年“31”高处坠落一般事故调查报告 2021年3月1日8时15分许，江阴金骏钢结构工程有限公司在位于江阴市顾山镇的江苏东尚住宅工业有限公司1#车间进行隔墙安装作业时发生一起高处坠落一般事故，造成1人死亡，3人受伤，直接经济损失约160万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府122号令）的有关规定，江阴市人民政府成立了由江阴市应急管理局为组长单位，江阴市公安局、住建局、市场监管局、总工会为成员单位，并邀请江阴市纪委监委派员参加的事故调查组，迅速展开事故调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，并按照《无锡市安全生产委员会关于对江阴金骏钢结构工程有限公司“31”起重伤害事故挂牌督办的通知》（锡安〔2021〕6号）的要求，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下： 一、事故发生单位及有关情况 （一）事故相关单位基本情况 1．江阴金骏钢结构工程有限公司（以下简称“金骏公司”），成立日期：2015年4月20日；住所：江阴市夏港街道长达路9号；公司类型：有限责任公司；法定代表人：邓金平；注册资本：2000万元整；经营范围：钢结构工程、房屋建筑工程、市政工程、室内外装饰装潢等工程的施工，塑钢门窗、铝合金门窗等产品的销售，建筑劳务分包。总经理邓金平对该公司日常工作全面负责。 2．江阴市新桥刘兵建瓦工工程施工队（以下简称“刘兵建施工队”），成立日期：2012年6月1日；经营场所：江阴市新桥镇东环路21号；类型：个体工商户；经营者：刘兵建；组成形式：个人经营；经营范围：瓦工作业施工。刘兵建对该施工队日常工作全面负责。 3．江苏东尚住宅工业有限公司（以下简称“东尚公司”），成立日期：2013年4月24日；住所：江阴市顾山镇北国北桐路88号；公司类型：有限责任公司；法定代表人：王静芬；注册资本：9000万元整；经营范围：住宅工业化产品的研究、开发、设计、制造、销售、安装，房屋预制构件的制造、销售、安装等。 （二）合同签订情况 2020年12月20日，金骏公司与东尚公司签订《东尚1#车间彩钢板内隔墙安装施工合同》，约定由金骏公司对东尚公司1#车间Q工段北侧搅拌站封闭施工进行承包，承包方式为包工包料，合同总价20万元，金骏公司工程管理员过剑钧为该项目负责人。 2021年2月5日，刘兵建施工队与东尚公司签订《定作承揽合同》，由东尚公司提供1#车间（Q工段）和设备，刘兵建施工队承揽混凝土预制楼梯、叠合板等各类构件生产并将成品交付东尚公司，Q工段生产作业由刘兵建施工队全面负责，东尚公司定期对承揽方落实安全生产法律法规等情况进行检查。 （三）事故设备及有关情况 事故发生地点为刘兵建施工队生产作业场所Q工段，该工段为东西走向钢结构厂房，设置有台模、翻板机等设备，车间由西至东共有三台桥式起重机（行车）。 Q工段北侧建有一搅拌站，为将Q工段与其它车间进行隔离，需对搅拌站由地面至屋顶用隔墙封闭，隔墙作业首先安装方管作为檩条，再用彩钢板封闭。 事发设备为Q工段西侧额定起重量为10T的行车（编号：2005200198，2020年9月24日检验合格），行车停于Q工段北侧由西至东第六至第七根立柱间的行车轨道上，行车轨道上方立柱间焊有两根方管，下方立柱间焊有四根方管，方管上下间隔2.7米，方管下方南侧地面有两台向西倾倒至地面的液压升降平台，两台升降平台均处于起升状态，起升高度约12米，其中西侧升降平台压在东侧升降平台上方，两台升降平台底盘相距约4米。 （四）监管相关情况 2020年9月25日，夏港街道综合执法局对金骏公司进行检查，发现6项问题（材料堆放过高、临时电线过多、气瓶无防倾倒措施、夜间生产噪声扰民、车间电焊烟尘过大、安全通道不顺畅）并开具《责令限期整改指令书》（夏综安改字〔2020〕117号）。 2020年10月9日，夏港街道综合执法局对金骏公司进行整改情况复查并开具《整改复查意见书》（夏综安复查字〔2020〕117号），该公司已完成整改。 二、事故发生的经过和事故救援情况 （一）事故经过 2021年3月1日7时，刘兵建施工队行车操作工邵祝强在1#车间Q工段南侧进行叠合板吊装作业。 7时30分许，金骏公司安排张某某、姚永国、王某某、贾某某、孟某某（5名作业人员均无焊接作业资质）至1#车间Q工段北侧利用两台液压升降平台由下至上进行方管焊接作业，张某某和王某某、贾某某和孟某某分别站在东西两台液