大庆钻探修井作业公司“2·20”爆炸伤亡事故的调查报告.docx

大庆钻探修井作业公司“220”爆炸伤亡事故的调查报告2014 年 2 月 20 日，市安监局接到大庆钻探修井作业公司报告：2014 年 2 月 20 日 7 时 45 分，该公司 106 作业队在扶余采油厂 X+9-2.2 井场倒液作业过程中，发生一起罐车爆炸事故，事故造成死亡一人，重伤一人。市安监局接到报告后，局长金立生、纪检组长刘萌带领监察支队赶赴事故现场，对现场进行勘察，询问相关人员形成了初步调查情况，现将初步调查情况向省安监局、市委、市政府做了汇报。吉林省安监局局长曹宇光、松原市人民政府副市长李岩对此事故进行了重要批示，根据省安监局领导的批示和市政府领导的指示，按照生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）的规定，于 2014 年 3 月4 日成立由市安监局牵头，市公安局、市监察局、市总工会派人组成，并邀请市人民检察院派人参加及聘请两名专家的事故调查组，对事故展开全面调查，形成了大庆钻探修井作业公司“220”爆炸伤亡事故调查报告，现将事故调查情况报告如下：一、事故发生单位概况大庆钻探修井作业公司成立于 2007 年 12 月，单位地址：吉林省松原市宁江区伯都纳乡八家子村，单位主要负责人：杨惠秋，公司于 2011 年 12 月由吉林油田划归大庆钻探工程公司，是一家集油水井大修、气井作业为一体的专业性公司。公司现有员工 969 人，其中管理专业技术岗253 人，操作岗 716 人。公司领导班子 8 人，其中经理助理2 人，设有机关科室 9 个、直属科级单位 5 个、辅助生产单位 11 个、一线作业队 22 个。公司现有各类生产设备 280台套，其中主体设备 51 台套，附属设备 229 台套。二、事故发生经过大庆钻探修井作业公司 106 作业队在扶余采油厂 X+9-2.2 井场从 2014 年 2 月 18 日开始用罐车进行倒液作业，大约一天倒液量为 7 车左右，2014 年 2 月 20 日早 7 点左右大庆钻探修井作业公司运输大队派吉 J15450 北奔牌罐车进入吉林油田扶余采油厂 X+9-2.2 井场等待倒液作业，7 点 30分左右该井场内 106 大修作业队周立志、李双念、张建对罐车进行倒液前期准备工作，周立志和张建把罐车阀门的管线连接好了以后，准备到修井平台下连接放喷管线，张建在未进入平台下方时发现罐车司机张汉彪在用铁丝绑破布并浇柴油并点燃，准备烘烤阀门，张建提醒了张汉彪说不能在井场内动火后就进入平台下进行连接放喷管线，大约 2 分钟后罐车发生爆炸，罐车车体与罐分离，驾驶室被罐车前罐堵推平，罐体与车分离后把正在车辆后部烘烤阀门的罐车司机张汉彪撞击当场死亡，把正在灌顶准备开人孔的李双念从罐车顶部坠落造成重伤。事故发生后由队长王海鹏拨打 120 急救电话并组织人员进行现场灭火，120 救护车 20 分钟左右赶到现场把受伤的李双念送往吉林油田职工医院进行抢救。三、事故造成的人员伤亡和初步经济损失（一）事故伤亡情况：死亡 1 人，张汉彪，男，43 岁，重伤 1 人，李双念，男，43 岁。（二）初步经济损失：约 150 万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）事故发生的原因1、直接原因2014 年 2 月 20 日 7 点 30 左右，罐车司机张汉彪违章在井场内用铁丝绑破布并浇柴油点燃的火把烘烤阀门短管处。因原油比重比水的比重小，原油浮在储罐内水的上层放水阀门高于罐底，罐车在每次排放污水时，罐内原油排放不净，存于罐底（罐车的爆炸现场证实：爆炸的储罐罐底存有大量的原油）。2 月 19 日，该罐车拉的是热水，原油在热水的作用下，大量蒸发形成油气，遇罐内空气形成了爆炸混合气体。罐车排放热水后，将罐上的人孔关闭，储罐达到封闭状态。2 月 19 日晚，该罐车完成工作任务后，存放在大庆钻探修井作业公司院内，由于环境温度低，罐底污油在放水阀及阀门短管处冻凝。2 月 20 日早 7 时左右，运输大队派吉 J1545012 吨罐车到扶余采油厂 X+9-2.2 井场等待倒液作业。7 时 30 分左右，罐车司机张汉彪点燃用铁丝绑破布并浇上柴油的火把烘烤阀及阀门短管冻凝处，大约 2 分钟左右，冻凝的阀门短管的污油被烤化，由于放水阀门关闭不严（事故调查组对该阀门进行了检查实验，证明水阀门关闭不严），烘烤冻凝处的火源串进罐内，点燃罐内的爆炸混合气体，发生爆炸。2、间接原因（1）大庆钻探修井作业公司对各岗位工人的安全培训教育不到位，虽然有对工人的安全培训教育记录和安全培训试卷但培训的不认真，试卷上没有标注培训日期也未按照生产经营单位安全培训规定（国家安监总局 3 号令）规定进行安全培训教育。（2）大庆钻探修井作业公司，安全管理责任落实不到位，未按规定对倒液作业制定操作规程并下发执行，又没有针对倒液作业制定运输队和作业队的各岗位责任制致使岗