中国第一重型机械股份公司“3·24”煤气洗涤塔燃爆一般生产安全事故调查报告.docx

中国第一重型机械股份公司“324”煤气洗涤塔燃爆一般生产安全事故调查报告2021 年 3 月 24 日 8 时 35 分许，位于齐齐哈尔市富拉尔基区的中国第一重型机械股份公司设备能源管控中心燃气厂发生一起燃爆事故，造成 1 人死亡，6 人受伤，直接经济损失 205.8 万元。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）相关规定，经齐齐哈尔市人民政府授权，成立了由市应急局、市公安局、市工信局、市总工会和富拉尔基区政府组成的事故调查组，同时邀请人民检察院参加，邀请纪检监察机关介入，聘请省级安全生产专家组成专家组，对事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测检验、技术分析等，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故发生单位基本情况1.事故发生单位中国第一重型机械股份公司（以下简称一重股份公司）成立于 2008 年 12 月 25 日，企业类型股份有限公司（上市、国有控股），法定代表人陆文俊，企业住所齐齐哈尔市富拉尔基区红宝石办事处厂前路 9 号，注册资本 685778 万元，统一社会信用代码：91230200710935767F。经营范围：压力容器（仅限单层），第三类低、中压容器。重型机械及成套设备，金属制品的设计、制造、安装、修理；金属冶炼及加工；金属材料、矿产品的销售；工业气体制造及销售；冶金工程设计；技术咨询服务；承包境外成套工程及境内国际招标工程；进出口业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。一重股份公司设核电生产部（安全环保部）负责公司安全管理工作，配备正副部长各 1 名，安全管理人员 2 名。2.一重股份公司设备能源管控中心（以下简称管控中心）成立于 2016 年 7 月，由原装备部、重型装备事业部设备维修分公司、铸锻钢事业部设备维修分厂合并而成。主要承担中国一重集团有限公司的设备、能源、计量仪器仪表的管理职能，同时负责富区本部设备大修、项修，能源供应，固定资产投资项目能评，土地、房产使用管理，进厂物资检斤，长、热、力、电的计量仪器仪表校准、运行维护等设备、能源、计量及对外工作。对外阜单位设备、能源、计量工作进行计划、指导、考核。同时承揽国内装备制造行业各类设备的修理、改造、安装等合同。管控中心下设 4 个职能部门：党群工作部（综合管理部、纪委办公室）、财务部、设备管理部、能源（计量）部；下设 3个生产厂：设备维修厂、动力厂、燃气厂。其中设备管理部负责中心安全管理工作，配备部长 1 名，安全管理人员 1名。3.管控中心燃气厂（以下简称燃气厂）始建于1958 年，建设单位太原重工。2016 年按照公司改革总体要求与现动力厂合并成立能源动力厂，2018 年根据企业生产需要成立现燃气厂。现有正式职工 145 人。设综合组、生产设备组、燃气运行组、燃气维修组。主要负责为公司生产单位提供发生炉煤气。自建厂以来，已连续生产六十多年。现有 3A-13 型混合单段煤气发生炉 14 台套，配套净化系统 5 台、煤气加压机 4 台、空气鼓风机 2 台,最大煤气产能约 30km/h。2020 年 3 月份，煤气发生炉全部停产。燃气厂设安技长 1 名，安全管理人员 1 名，负责全厂安全管理工作。一重股份公司、设备能源管控中心、燃气厂为分级隶属关系。（二）事故有关设施设备情况燃爆事故发生于燃气厂煤气净化区域（室外），事故现场原有 4#、5#、6#、7#、9#五座煤气洗涤塔，自北向南依次排列。事故导致 4#洗涤塔底部空气预热层爆裂、整体倒塌，6#洗涤塔底部空气预热层爆裂。燃气厂现有 3A-13 型单段式煤气发生炉 14 台，配套主要设备电滤器 5 台、洗涤塔 5 台，煤气加压机 4 台，空气鼓风机 2 台。主要净化设备洗涤塔型号 Q=2600m3/h 4020*24450，建设于 1959 年初，1959 年 9 月投入使用，制造厂家为一重自制，主要功能为通过循环水洗涤煤气，对煤气起到洗去杂质和冷却的作用。洗涤塔运行期间执行每年春秋两季停机检修模式，检修期间主要工作为清理积渣、疏通管路、更换填料，检修周期为 2 天左右。2020 年 3 月23 日起，经公司整体规划，燃气厂单段式煤气发生炉及其配套设备包括洗涤塔整体停运不再生产。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生前现场作业情况2021 年 3 月 24 日 8 时 15 分许，在一重股份公司富拉尔基区本部院内设备能源管控中心燃气厂净化区域 4#、5#洗涤塔中间位置，燃气厂员工于洪刚、张岩、张纯友按照该厂检维修计划安排，开始对双竖管