广东从化经济开发区广州滕一包装有限公司“4·13”机械伤害一般死亡事故调查报告.docx

广东从化经济开发区广州滕一包装有限公司“413”机械伤害一般死亡事故调查报告2022 年 4 月 13 日 11 时 55 分，位于广州市从化区城郊街横江路 339 号-28 号广州滕一包装有限公司（以下简称“滕一公司”）的生产车间发生一起机械伤害事故，造成 1人死亡，直接经济损失人民币 68 万元。事故发生后，区应急管理局、区公安分局、广东从化经济开发区管委会立即赶赴现场进行处置工作。广州市常务副市长张勇同志高度重视，并作出批示：请从化区做好善后和事故调查，市应急局就类似机械伤害持续督促企业抓排查整改。广州市应急管理局副局长李润培带队到事发现场督导事故调查处理工作。从化区委副书记、区长赵龙高度重视，指示要严格落实常务副市长张勇的批示，认真深入开展安全隐患大排查，压实企业主体责任，对问题隐患要立即整改，做好善后和事故调查。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）的规定和从化区政府关于委托区应急管理局组织生产安全事故调查的工作要求，由区应急管理局牵头会同区总工会、区公安分局、广东从化经济开发区管委会组成广东从化经济开发区广州滕一包装有限公司“413”机械伤害一般死亡事故调查组，并邀请专家参与事故调查工作。按照“四不放过”、“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，事故调查组紧紧围绕“人、物、管理、监管”等关键要素，通过现场勘验、调阅资料、询问调查、专家技术分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故暴露出来的问题，提出了事故整改和防范措施。一、事故发生经过和应急处置情况（一）事故发生经过2022 年 4 月 13 日 11 时 30 分，滕一公司吹瓶车间机修工李世民和吴早上两人各自按照车间主管李先猛上午的工作安排调试 2 号和 3 号 EB25H 全自动挤出吹瓶机（以下简称“挤吹机”），调试期间，2 号、3 号挤吹机调试作业现场均未采取设置围栏、明显的安全警示标志等安全防护措施。11 时 54 分，李世民发现 2 号挤吹机台底下装瓶子的筐子已装满，然后离开自己的工作岗位，走到 3 号挤吹机旁拿空筐子回来替换，此时，普工金绍芝（死者）在物料堆旁看见 2 号挤吹机台底地面有掉落的瓶子，便走到 2 号挤吹机旁捡掉到机台底地面的瓶子，身体倾斜，头部进入模架内，导致其头部被模架挤压。期间，吴早上在 3 号挤吹机旁进行调试机器工作，李世民在 3 号挤吹机旁捡空筐子，均没发现金绍芝走到 2 号挤吹机台底下捡瓶子。11 时 55 分，李世民回到 2 号挤吹机旁准备继续调试工作，发现金绍芝被 2 号挤吹机挤压头部，立即按机器急停按钮并复位移开模架把金绍芝抱出，然后马上电话通知李先猛和总经理滕滇，吴早上拨打了“110”和“120”报告现场情况。11 时56 分，滕滇赶往事发现场，见状马上拨打了“120”请求救援，并通知李先猛和韦洁到公司门口等待救护车。12 时 19分医务人员到达事发现场，并对金绍芝进行急救，经医护人员现场抢救无效死亡。【证据材料：李世民、吴早上、李先猛、滕滇、韦洁等询问笔录，事发监控视频材料，事故现场图片等】（二）应急救援评估结论事故发生后，区应急管理局、开发区综合执法巡查队、区公安分局等部门根据各自职能，赶赴现场开展应急救援工作，未发生次生灾害。本起事故应急处置评估等级为良好。（三）善后处置情况2022 年 4 月 20 日，在开发区综治维稳中心、开发区综合执法巡查队和区公安分局明珠派出所的协调下，滕一公司和死者家属经友好协商达成一致，已签订赔偿协议并支付相关赔偿款。死者家属对赔偿结果无异议，尸体已于 4月 20 日火化，善后工作已处理完毕，未造成社会不稳定因素和不良影响。（四）人员伤亡和直接经济损失情况本次事故造成 1 人死亡。根据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-86）有关规定，事故处理涉及费用直接经济损失合计人民币陆拾捌万元（680000.00）。【证据材料：居民死亡医学证明（推断）书，协议书等】二、事故相关情况（一）事故死亡人员基本情况金绍芝，女，1971 年 1 月 1 日出生，畲族，身份证号：522635*，住址：贵州省麻江县谷硐镇*。2021 年 9月入职滕一公司，为车间普工，负责包装瓶子和瓶子水口削平工作。【证据材料：金绍芝身份证、劳动合同】（二）事故单位基本情况广州滕一包装有限公司，统一社会信用代码：91*；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：广州市从化区城郊街*；法定代表人：滕滇；注册资本：壹佰万元整（人民币）；成立日期：2021 年 01 月 27 日；营业期限：2021 年 01 月 27 日至长期；经营范围：橡胶和塑料制品业，主要生产洗发水、沐浴露、化