栖霞区尧化街道“1.9”火灾事故调查报告.docx

栖霞区尧化街道“1.9”火灾事故调查报告2022 年 1 月 9 日 8 时 40 分左右，栖霞区尧化街道甘家边园区南京璐瀚科技有限公司（以下简称璐瀚公司）仓库发生火灾。事故发生后，依据安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，经市政府批准，成立了由市应急管理局、市公安局、市消防救援支队、市总工会为成员单位的事故调查组，对事故进行调查。市纪委监委派员参与事故责任追究调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定和专家论证等，查明了事故发生的经过、原因等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故中暴露出消防安全管理中存在的漏洞及薄弱环节，提出了针对性的改进意见和事故防范措施。事故调查组认定，栖霞区尧化街道“1.9”火灾事故是一起因作业人员在违法仓库内违规动火、生产经营单位不具备基本消防安全条件引起的火灾事故。一、事故有关情况2022 年 1 月 9 日 8 时 40 分左右，栖霞区尧化街道甘家边园区甘家边东 101-7 号璐瀚公司 3 号库承租户南京朋玉鑫汽配有限公司（以下简称朋玉鑫汽配）在进行热切割作业时引燃仓库内汽车保险杠塑料保护膜，后因未及时控制火情，火势迅速蔓延，导致璐瀚公司占地面积约 2800 平方米的大跨度厂房全部过火。2022 年 1 月 9 日 8 时 54 分，市消防救援支队指挥中心接警后，立即调派 24 辆消防车、91 名消防员到场处置。在应急救援过程中，市政消防管网给水不足，救援队伍抽取附近池塘水灭火。10 时 45 分，火势得到控制，12 时 20 分，明火被扑灭。璐瀚公司成立于 2006 年 6 月，法定代表人为黄某。该公司在栖霞区尧化街道甘家边园区甘家边东 101-7 号违法建设使用办公楼、厂房和宿舍楼，现场管理人员为黄某某。厂房内按照立柱被划分成 15 个库区分别出租给 8 个商户，其中 1-2 库区出租给南京鹤令纸制品厂（简称鹤令印刷厂），3-4 库区出租给朋玉鑫汽配。璐瀚公司所在的甘家边园区占地 46.7 亩，园区内共有璐瀚公司在内的 6 家企业（个人）建筑群，共计 7 栋厂房，8 栋办公楼，5 栋宿舍楼，总建筑面积约 28700 平方米。二、事故发生原因事故调查组通过深入调查及综合分析认定，事故直接原因是：璐瀚公司违规安排无热切割作业证的工人在朋玉鑫汽配货架平台违规动火作业。起火原因是：工人在第三层货架平台动火作业过程中，未采取有效防护措施，导致火星掉落至第二层货架平台，引燃汽车配件塑料薄膜造成火灾发生。火灾蔓延扩大原因是：朋玉鑫汽配与隔壁鹤令印刷厂未按照建筑防火规范要求采取有效防火分隔，导致朋玉鑫汽配发生的火灾迅速蔓延至鹤令印刷厂，火灾发展阶段燃烧面积扩大，燃烧加快。同时，璐瀚公司喷淋系统管道阀门处于关闭状态，在火灾初起阶段、发展阶段喷淋系统未喷水降温灭火，致使朋玉鑫汽配仓库及鹤令印刷厂内部易燃可燃物品猛烈燃烧，加之风向偏东，迅速引燃璐瀚公司东面 6 家商户，造成事发建筑全面燃烧。三、人员伤亡情况该起火灾未造成人员伤亡。四、火灾直接财产损失火灾损失以司法机关办理火灾刑事案件价格鉴证评估为主要依据。五、企业主要问题璐瀚公司长期以来违法使用农业集体土地，建设未获得建设规划许可、施工许可、消防行政许可的建筑群并招租生产经营；未与承租商户签订安全管理协议，未明确各自消防安全职责；被动消极整改消防安全隐患，将消防改造设计施工违法分包给不具备资质的个人杨某；不具备消防安全条件，承租户中印刷厂与仓库之间未采取有效的防火分隔1，消防给水管道及设施不符合标准要求2，关闭停用喷淋系统消防设施。六、有关单位主要问题（一）尧化街道（一）尧化街道1.王子楼社区在“小工业园区、厂中厂”消防安全专项整治行动中，未能如实上报甘家边园区存在的消防安全隐患。2.街道办事处尧化街道党政领导未认真履行安全生产和消防安全责任制规定3；部署落实“小工业园区、厂中厂”消防安全专项整治行动不到位，未推进国土所、城建办、公安派出所等部门共同开展专项整治行动4；对甘家边园区企业安全生产执法监督不到位，未能加强甘家边园区动火作业监管，未能督促甘家边园区存在的消防安全隐患整改到位、闭环管理。（二）公安派出所（二）公安派出所栖霞区公安分局尧化门派出所对甘家边园区企业未办理消防行政许可的问题，未按规定5向栖霞区消防救援大队移交。（三）消防救援机构（三）消防救援机构栖霞区消防救援大队对该地区存在的重大火灾隐患，未严格依法执法6、未报请挂牌督办7整改；未有效督促各街道及区相关部门落实“小工业园区、厂中厂”消防安全专项整治工作。（四）区相关部门（四）区相关部门南京市规划和自然资源局栖霞分局、区住建局未认真贯彻落实栖霞区“小工