扬州冲孔发光字厂门面房“6.23”火灾事故调查报告.docx

扬州冲孔发光字厂门面房“6.23”火灾事故调查报告2019 年 6 月 23 日 00 时 57 分左右，扬州市广陵区运河北路 1 号冲孔发光字厂门面房发生火灾，死亡 2 人。事故发生后，依照国务院消防安全责任制实施办法，根据区领导批示要求，应急管理局牵头成立了由区纪检委、检察院、公安分局、广陵区总工会、扬州市消防救援支队、广陵区消防救援大队等部门参加的事故调查组，对该起事故进行了调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见以及加强和改进工作的措施建议。一、火灾事故基本情况1、2019 年 6 月 23 日 0 时 57 分，扬州市消防救援支队 119指挥中心接到报警称位于广陵区运河北路 1 号（原白云大厦）一层商铺发生火灾。火灾造成 5 家沿街商铺烧损，“冲孔发光字厂”、“杨泰汽车室内翻新改装”、轩逸宾馆 3 家商铺烧损较重，周边 2 家商铺（诚贵烟酒、电动汽车店）及楼上住户也有不同程度受损，火灾还造成“冲孔发光字厂”商铺内 2 人死亡（王甫和，男，50 岁；张国玉，女，59 岁），2 人均为盐城射阳人，系夫妻关系。2、起火建筑基本情况起火建筑位于广陵区运河北路 1 号，于 1994 年年底建成，1995 年年初投入使用。产权单位为扬州兴东商贸有限责任公司，产权单位也是房屋出租单位。该建筑主体共 6 层，总建筑面积约 7000 平方米，其中商业区域建筑面积为 3200 平方米，建筑高度 17.8 米，原名为扬州市城东供销社营业用房，曾作为商场（白云大厦），半地下室为自行车库，一层、二层使用性质为商业，三层至六层为住宅，火灾发生于该建筑一层。二、火灾事故查勘调查情况火灾发生后，扬州市消防救援支队邀请部局火灾调查专家高级工程师李建林、省总队火灾调查高级工程师崔蔚等到现场指导火灾现场勘验调查，确定了起火部位，起火原因排除阴燃起火，明确了起火方式为电气、明火等强点火源。1、现场勘验情况：经过了 4 天的扒掘，起火部位处全部见底。对灰烬进行清理筛查，始终未发现烟灰缸、垃圾桶残留、蚊香支架等残留物（排除蚊香等明火），也未发现能够产生自燃的物质及自燃结块（排除自燃）。从灰烬中提取了所有的电气线路（同质单股铜导线）、空调内机的金属残留物、电风扇电机残骸、插线板的金属残留物。2、视频监控调取情况：位置 1：河路交叉路口西侧交通监控时间 100:54:00“冲孔发光字厂”有浓烟冒出；时间 200:55:56 浓烟伴随着火光；时间 300:57:17 外部灯光停电（广告牌）；时间 400:58:25 存在喷火爆燃（易燃喷涂溶剂爆燃）现象。位置 2：运河路交叉路口南侧交通监控时间 100:55:56“冲孔发光字厂”有小点火光闪烁，随后火势逐渐扩大；时间 201:00:13“冲孔发光字厂”上部广告部位被烧穿。3、调查访问情况：找到 3 名目击证人均证实“冲孔发光字厂”商铺内里面先起火。4、物证鉴定（金属金相鉴定）：对现场清理扒掘到的所有电气线路金属残留物，空调金属残留、电扇电机等，全部送到天津消防科研所，金属金相鉴定，鉴定结论为局部高温产生的熔痕。5、公安刑侦部门尸体检验结论：2 名死者全身体表碳化，双手呈拳斗姿势状，气管内有烟尘沉积，女性碳氧血红蛋白浓度 67.2%，男性未检出碳氧血红蛋白，2 人均符合生前烧死特征。广陵公安局刑警大队经过 2 天的勘验和排查，排除了放火可能。6、起火店铺使用情况：经调查，双方已签订房屋租赁协议，“冲孔发光字厂”内部电气线路的敷设由租赁方进行了调整。三、事故发生原因调查组认定，该起事故是一起火灾责任事故，事故等级为一般事故。1、经营者消防安全意识淡薄。2 名死者当晚住宿在商铺中，他们的用电行为是导致火灾发生的直接原因。在现场勘验过程中，发现该商铺内存放了大量可燃易燃材料，而且当事人在一层的商铺中搭建了木质夹层，夹层内存放了大量生活用品（衣物等），商铺内摆放了煤气罐、灶具、冰箱、冰柜等家用电器。2、建筑消防设施欠缺。建筑本身防火分隔不到位，一层商铺与商铺之间使用双层纸面石膏板分隔，且没有分隔到顶，一层商铺处于连通状态是导致火势迅速蔓延扩大的原因。缺少建筑消防设施，现场勘验过程中发现商铺“冲孔发光字厂”未设置室内消火栓，也没有配备移动灭火器材，是当事人无法及时有效处置初期火灾的重要因素。3、火灾荷载大。最先起火的商铺“冲孔发光字厂”装修装饰采用了大量可燃装饰材料，且经营和库房是合用的，设置了木质夹层，上下都有大量的易燃可燃物品，造成火势蔓延扩大迅速。4、唯一的安全出口处安装的是电动卷帘门，阻碍逃生，延误灭火救援。其中一名死者有机会逃生，停电状态下无法从室内打