盱眙县新街供销合作社“6·27”一般高处坠落事故调查报告.docx

盱眙县新街供销合作社“627”一般高处坠落事故调查报告2018 年 6 月 27 日 6 时 45 分许，盱眙县新街供销合作社发包的新街供销社薄弱基层社改造工程施工时，发生一起高处坠落致一人死亡事故。事故发生后，根据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493 号令）的有关规定，盱眙县人民政府成立了事故调查组，事故调查组由县安监局牵头，县公安局及事发地派出所、监察委、总工会等单位和部门参加，同时邀请县检察院、黄花塘镇人民政府派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了全面的调查，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了相关防范措施及建议。现将具体调查情况报告如下：一、事故发生相关单位、个人及工程概况（一）盱眙县新街供销合作社位于盱眙县黄花塘镇新街街道，法定代表人朱长学，成立时间：1989 年 09 月 14 日，类型：集体所有制，注册资金 68.3 万元整。经营范围：化肥、农膜销售，6 类毒害品：农药（不得经营剧毒化学品），烟花类B、C、D爆竹类B、C、D零售（限分支机构零售），红小麦、玉米、早晚籼稻、小杂粮购销，蜂蜜购销；不再分装的包装农作物种子零售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。现有职工 2 人，统一社会信用代码：913208301399802859。（二）曹 军 毅，男，自 然 人，身 份 证 号320830*0418。（三）工程概况因上级供销社薄弱基层社改造政策，经盱眙县新街供销合作社申请改造，盱眙县供销合作总社同意对盱眙县新街供销合作社进行改造。2018 年 6 月 20 日，经县供销合作总社内部招标，盱眙县新街供销合作社改造工程由自然人曹军毅中标，6 月 22 日，发包方盱眙县新街供销合作社和承包方曹军毅签订新街供销社薄弱基层社改造工程承包协议，发包工程名称：“盱眙县新街供销社院内仓库维修，办公室维修、装潢，大门改造工程”，工程总造价为人民币 7 万元。曹军毅承接盱眙县新街供销合作社改造工程后，联系到经常合作的包工头田士青，让田士青帮助联系施工人员，施工材料由曹军毅购买。二、事故发生经过和事故应急救援情况2018 年 6 月 23 日，施工人员开始进入盱眙县新街供销合作社场地施工。6 月 27 日 6 时许，工人朱永贤、戚如恒、田瑞兵、范成勇、王成宝、张太国等八人陆续来到盱眙县新街供销合作社场地施工，朱永贤、田瑞兵、戚如恒、范成勇四人分散在仓库斜屋面上拆除石棉瓦，6 时 45 分许，现场工人听到“轰”的一声异响，屋面上的工人赶紧喊在仓库后挖地槽的张太国到现场看一下，张太国赶来后发现朱永贤从屋面上掉落在仓库内地面上，头部流血。屋面其他工人随即下来，立即将朱永贤抬到新街医院，医生检查后建议转至马坝医院，随即新街医院救护车将朱永贤送至马坝医院，后经抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故造成 1 人死亡。死者姓名：朱永贤。（二）直接经济损失：72 万元。四、事故发生的原因与性质（一）直接原因盱眙县新街供销合作社仓库屋面年久失修，东南角处东侧第一根水泥梁钢筋锈蚀严重。朱永贤在高处屋面作业时踩踏上该水泥梁后，水泥梁受力断裂成两截并掉落，在高处未采取任何安全防护措施的朱永贤脚下踩空，身体失去重心随水泥梁一起坠落至仓库内地面，导致了事故的发生。（二）间接原因1.自然人曹军毅无相应施工资质、不具备安全生产条件承接盱眙县新街供销合作社改造工程。施工现场安全生产管理混乱，具体表现为：（1）施工现场未配备安全生产管理人员，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未开展安全生产检查，未及时发现并消除事故隐患；（2）仓库屋面高处作业未搭建脚手架或采取防止坠落措施，现场未设置安全绳，作业人员未佩戴安全带、安全帽等防护用品，未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；（3）未对施工人员进行安全生产教育和培训；（4）未为从业人员提供劳动防护用品。2.盱眙县新街供销合作社作为工程发包单位，未审核承包人施工资质，将工程发包给不具备安全生产条件和相应施工资质的个人施工，源头管理失控。同时在工程发包后，对工程承包人的安全生产工作统一协调、管理不到位，未能发现并及时督促整改施工现场存在的安全问题。3.盱眙县供销合作总社作为工程招标单位，内部招标对投标人资质把关不严，致无相应施工资质个人中标。基层社改造工程未按规定办理招投标手续。（三）事故性质经调查认定，盱眙县新街供销合作社“627”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议（一）盱眙县新街供销合作社将新街供销社薄弱基层社改造工程发包给不具备安全生产条件和相应资质的个人施工，同时对承包人的安全生产工作统一协调、管理不到位。对事故发生负有责任。（二）曹