张家港市易华润东新材料有限公司六厂“4·4”高处坠落事故调查报告.docx

张家港市易华润东新材料有限公司六厂“44”高处坠落事故调查报告2018 年 4 月 4 日 10 时 20 分左右，张家港市易华润东新材料有限公司（以下简称“易华润东公司”）六厂增改建过程中发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。接到事故报告后，张家港市安监局、监察委、公安局、总工会等部门立即组成事故调查组，并邀请张家港市人民检察院对该事故进行了调查，现将事故调查情况报告如下：一、事故相关情况1.易华润东公司，成立于 1999 年 5 月 18 日，住所位于杨舍镇工业开发区内，公司法定代表人孙永华，注册资本：2002万元整，企业类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，统一社会信用代码：91320582714124830C，经营范围：PVC 塑料地砖、贴墙板、离型纸、塑料片材生产、回收、出口本企业自产的塑料地砖、贴墙板、离型纸、人造革、塑料片材等塑料制品。进口本企业生产、科研所需的原辅材料、机械设备、仪器仪表、零配件、塑料管材。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2.江阴市新桥丰易建筑工程队（以下简称“丰易工程队”），经营者丁国峰，企业类型为个体工商户，经营场所位于江阴市新桥镇新华路 11 号，组成形式为个人经营，注册日期为 2017 年 4 月 21 日，统 一 社 会 信 用 代 码：92320281MA1NTX0WX5，经营范围为房屋建筑工程的施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。3.发包情况：易华润东公司将六厂（位于经开区振兴路 66号）车间窗户拆旧工程发包给丰易工程队(个体工商户，经营者:丁国峰)，丁国峰将脚手架搭设作业分包给胡开华。2018 年 3月 13 日，易华润东公司与丰易工程队签订了施工合同，合同中约定易华润东六车间窗口拆旧工程的主要内容为拆旧窗户、粉刷、脚手架、拆过墙，并签有承揽安全协议。丁国峰未与胡开华签订施工合同和安全协议。4.事故地点：易华润东公司位于张家港市经开区（杨舍镇）振兴路 66 号的六厂车间内增建的北侧墙面西连接处脚手架处。5.现场勘验情况：增改建厂房墙面及屋顶钢梁已建好，事故发生时，施工队正在厂房内部 2 幢厂房之间增建的北侧墙面西连接处进行过墙拆除作业。在厂房内部 2 幢厂房增建的北侧墙面南边有高度为 14 米的脚手架，脚手架西侧离地面 12 米处铺有木踏板，木踏板上留有一个电镐和一段电线，旁边放有一个水杯。该木踏板向上 40 公分南侧有一根脚手架钢管缺失，该处即坠落处。增建厂房北侧墙面的西连接处地面往南 30 公分有一红色安全帽，帽壳与内衬分离，旁边竹板上有血迹，安全帽南侧 2 米处有一工具包，工具包南侧 40 公分横着一根钢管，该钢管长度为 2.7 米、直径为 5 公分。6.专家意见：专家组认为发生事故的脚手架不符合JGJ130-2011 建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范的要求，安全带未按照规定正确使用，脚手架搭设后未经验收就使用，安全管理上有缺陷，未及时发现隐患是导致事故发生的主要原因。7.地方政府各有关部门职责：经开区（杨舍镇）建设局负责区镇建筑（安装、拆除）条线的安全生产工作，与经开区管委会签订的2018 年度安全生产目标管理责任书中明确其有对建筑（安装、拆除、装潢）开展安全检查和专项整治，督促村（社区）、企事业等建设单位按规定落实建设项目的报批手续的责任。经济服务局负责区镇工业企业的安全生产监管工作，履行镇安委会办公室综合监管的职能，安监科有督促指导区镇办事处（街道办）、村（社区）、企业建立健全安全生产规章制度，对本辖区内企业贯彻执行国家安全生产法律方的情况进行监督检查的工作职责。经查易华润东公司六厂增改建项目未履行相关的报批手续，未办理施工许可证。二、事故经过及事故救援情况2018 年 4 月 4 日上午 7 时 30 左右，丰易工程队凿墙作业组织者王定强安排夏燕、邱心仁、沈可、夏宏平在车间内 2 幢厂房之间增建的北侧墙面西连接处脚手架上进行作业，其中夏燕和夏宏平位于脚手架的最上一层打粉刷墙，邱心仁和沈可在下一层打砖头和混凝土，王定强在下面做保障工作。10 时 20分左右，夏燕在高处进行凿墙作业时，身体失衡从脚手架上坠落至地面（坠落高度约 12 米），当场死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故造成一人死亡。死者夏燕，为丁国峰雇佣工人，男，1967 年 4 月生，四川省平昌县市人。事故直接经济损失100 万元。四、事故原因分析及事故性质1.事故的直接原因：作业人员安全意识淡薄，安全带未高挂低用，且系在不牢固的脚手架钢管上，身体失衡从脚手架上坠落，直接导致事故发生。2.事故的间接原因：（1）易华润东公司在未办理施工许可证，未审核委外单位资质和作业人员的相关资格的情况下，与无相关资质的丰易工程队签订工程合同；（2）丁国峰不