中山市东区柏苑中心小学风雨长廊修缮工程“8·16”一般生产安全事故调查报告.docx

中山市东区柏苑中心小学风雨长廊修缮工程“816”一般生产安全事故调查报告2021 年 8 月 16 日，中山市东区街道柏苑中心小学风雨长廊修缮工程发生一起高处坠落受伤事故。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例及中山市人民政府办公室关于生产安全事故调查处理和有关问题的通知（中府办20182 号）文件相关规定，东区街道办事处牵头组织，成立了由街道应急管理局、街道城管住建和农业农村局、竹苑派出所、街道总工会、街道纪律委员会、街道教体文旅局等有关部门组成的中山市东区街道柏苑中心小学风雨长廊修缮工程“816”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展相关调查工作。事故调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，现将事故有关情况报告如下：基本情况（一）施工单位：（一）施工单位：广东香山宏升建设有限公司，统一社会信用代码：91442000MA55GD37XJ；类型：有限责任公司（自然人独资）；经营范围：许可项目：各类工程建设活动；建筑劳务分包；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；建筑智能化工程施工；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；建设工程设计；雷电防护装置检测；城市生活垃圾经营性服务；城市建筑垃圾处置（清运）；电力设施承装、承修、承试；消防设施工程施工；建设工程质量检测；公路管理与养护；住宅室内装饰装修；建筑智能化系统设计；农作物种子经营。（上述经营范围涉及建筑业；工程造价咨询；建设工程勘察、设计；防雷装置检测服务；环境卫生管理；承装；承修、承试电力设施；建设工程质量检测机构；种子经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：对外承包工程；园林绿化工程施工；广告设计、代理；土石方工程施工；建筑材料销售；建筑工程机械与设备租赁；体育场地设施工程施工；工程管理服务；建筑用钢筋产品销售；花卉种植；家具安装和维修服务；劳动保护用品销售；（除依法须批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）；注册资本：人民币陆仟捌佰捌拾万元；成立日期：2020 年 10 月 30 日；营业期限：长期；住所：中山市石岐区民盈西路 12 号 B314 卡。（二）伤者基本信息（二）伤者基本信息姓名：王芝兰，性别：女，民族：汉族，出生日期：1967年 05 月 06 日，住址：四川省剑阁县鹤龄镇柏林村 5 组 27 号，居民身份证号码：5108231967*。工作于广东香山宏升建设有限公司。王芝兰在中山市东区街道柏苑中心小学风雨长廊修缮工程中，负责钢化玻璃安装工作。事故发生后，王芝兰被送至中山市人民医院进行治疗，在中山市人民医院治疗 18 日后，王芝兰家属强烈要求将王芝兰送回四川省老家接受进一步治疗，经中山市人民医院同意后，王芝兰家属办理出院手续，于 2021 年 9 月 3 日晚 9 时离开中山市人民医院，2021 年 9 月 4日晚 8 时，王芝兰及家属到达四川省老家后到当地卫生站接受伤情检查，随后返回家中接受保守治疗，于 2021 年 9 月 17 日在家中死亡。事故发生的经过经调查，广东香山宏升建设有限公司在政府招标采购平台，中标中山市东区街道柏苑中心小学风雨长廊修缮工程，总造价为 129230.05 元，总面积为 158.5 平方米，钢化玻璃安装面积为 81.2 平方米。根据建筑工程施工许可管理办法（住房和城乡建设部令第 42 号）第二条第二款要求，工程投资额在 30万元以下或者建筑面积在 300 平方米以下的建筑工程，可以不申请办理施工许可证。该工程造价及面积未达到申报要求，无需向当地住建部门进行报建。该工程于 2021 年 7 月 6 日开始施工，主体钢结构框架安装完毕后，在顶棚钢化玻璃吊装过程中，吊车吊钩操作不当，损坏一块钢化玻璃，形成了一个约一平方米的洞口。2021 年 8 月 16 日中午，何旬朝（广东香山宏升建设有限公司员工，中山市东区街道柏苑中心小学风雨长廊修缮工程钢结构安装班组长）安排王芝兰（广东香山宏升建设有限公司员工，中山市东区街道柏苑中心小学风雨长廊修缮工程钢结构安装班组员工）对玻璃顶棚缝隙进行打玻璃胶工作，当天下午 14时 15 分，王芝兰独自一人来到中山市东区柏苑中心小学风雨长廊修缮工程施工，通过人字梯登上风雨长廊南面低矮处玻璃顶棚（距离地面约 3 米），随后走上顶棚斜面，到达风雨长廊玻璃顶棚最高平面（距离地面约 4 米）。王芝兰在施工前未用木板对洞口进行覆盖，未佩戴劳动防护用品，未将脚手架移动至施工作业面下方。14 时 20 分左右，王芝兰开始施工，15 时左右，王芝兰在经过损坏的钢化玻璃的洞口时，不慎踩空坠落，背部和后脑着地。附近的保安人员发现，立即拨打 120，医生到场后将王芝兰送往中山市人民医院进行抢救。2021 年 9 月 3