周市镇蔚州路21号的厂房内“10.13”高处坠落事故调查报告.docx

周市镇蔚州路 21 号的厂房内“10.13”高处坠落事故调查报告2018 年 10 月 13 日 9 时 45 分左右，周市镇蔚州路 21 号的厂房内在违章建筑拆除过程中发生一起高处坠落事故，造成 1名作业人员死亡。接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同市公安局、周市镇创建办等部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定，目前善后赔偿工作已完成。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以市安监局局长为组长，周市镇人武部部长、市安监局副局长为副组长，市监察委、市安监局、市公安局、市总工会、周市镇创建办等相关人员为成员的“10.13”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下：一、事故概况1.事故发生单位名称：昆山市鼎烽农药有限公司（不在生产的原有厂房）2.事故发生时间：2018 年 10 月 13 日 9 时 45 分左右3.事故发生地点：周市镇蔚州路 21 号的厂房内4.事故类别：高处坠落5.事故等级：一般事故6.伤亡人员概况：姓名年龄性别籍贯工种伤 亡情况宋来普54男山 东 临清普工死亡7.善后赔偿情况：2018 年 10 月 17 日，在周市镇人民调解委员会的调解下，昆山市鼎烽农药有限公司与死者妻子等家属达成了协议，并签订了人民调解协议书，昆山市鼎烽农药有限公司一次性补偿死者 26.8 万元，同时死者的社保理赔事宜由死者家属配合昆山市鼎烽农药有限公司进行，理赔款归死者家属所有。8.直接经济损失：昆山市鼎烽农药有限公司赔偿款 26.8万元，社保理赔款 76 万元，食宿及丧葬费 5 万元，共计 107.8万元。9.事故相关单位概况：昆山市鼎烽农药有限公司是一家有限责任公司，法定代表人：王国富，注册地址：千灯镇联合路 228 号，成立日期：2001 年 10 月 10 日，经营范围：生产除草剂、杀虫剂、杀菌剂；分装叶面肥料等。（依法须经批准的项目、经相关部门批准后方可开展经营活动）该单位已于 2013 年 7 月 1 日整体搬迁至千灯镇联合路 228号，周市镇蔚州路 21 号厂房内不再从事昆山市鼎烽农药有限公司相关产品的生产，厂房出租给姚强使用，姚强将厂房进行分租。10.违法建设相关情况：2018 年 9 月 8 日，周市镇城管中队收到昆山市规划局的违法建设认定及案件移交函（昆规移字2018周市第 0021号），函中认定昆山市周市镇蔚州路 21 号厂房内存在违法建设行为。经现场核查，该厂区内共存在违法建设 21 处，实地丈量违法建设面积为 4123 平方米。2018 年 9 月 11 日，周市镇城管中队委托周市镇创建办向姚强下发了告知书，并将告知书张贴在每个违法建设处，要求于 2018 年 9 月 21 日前将违法建设自行拆除，并告知了在自行拆除时，拆除人员必须具有高处作业相关证书，并做好防坠落、防触电等安全防护。因部分租户不配合拆除工作，2018 年 9 月 29 日，周市镇创建办协调周市镇供电所对不配合拆除作业的租户进行了停电。2018 年 10 月 11 日，周市镇安环所协调周市镇供电所对昆山市周市镇蔚州路 21 号厂房整体进行了停电，经昆山市鼎烽农药有限公司主要负责人王国富及姚强申请后于当日下午恢复供电。之后昆山市鼎烽农药有限公司开始安排人员，自行进行违法建设拆除作业。11.现场勘察情况：（1）事故发生处的构筑物为钢结构，作业高度约为 5 米，顶部铺设有泡沫夹芯板；（2）作业现场未见安全带、安全帽等个人防护用品。二、事故经过及应急处置情况2018 年 10 月 11 日起，昆山市鼎烽农药有限公司安排公司员工在周市镇蔚州路 21 号的厂房内进行违法建设拆除工作，作业现场由公司总经理助理高立军负责。2018 年 10 月 13 日，高立军、宋来普、庄锦华、陶金龙至周市镇蔚州路 21 号的厂房内进行违章建筑拆除作业，作业方式为人员站立在违章建筑顶部进行拆除作业，作业至 9 时 45 分左右，宋来普站立的泡沫夹芯板塌陷，宋来普跌落至地面后头部受伤。事故发生后，高立军立即拨打了“120”急救电话，宋来普被 120 急救车送至昆山市第一人民医院进行抢救，后经抢救无效死亡。三、事故原因分析和事故性质认定（一）直接原因（一）直接原因宋来普在未采取任何安全防护措施的情况下，站在 5 米高处进行作业，脚下踩着的泡沫夹芯板塌陷，跌落地面后死亡。（二）间接原因（二）间接原因1、昆山市鼎烽农药有限公司在拆除作业前未进行风险辨识，未制定拆除作业的方案，未采取相应的安全防护措施，未对作业现场的安全条件进行确认。