庐阳区安徽南瑞制冷设备工程有限公司“3.16”高处坠落事故调查报告.docx

庐阳区安徽南瑞制冷设备工程有限公司“3.16”高处坠落事故调查报告2021 年 3 月 16 日 15 时 45 分左右，位于合肥市庐阳区合淮路与红旗巷交叉路口合肥院子小区 10 号楼 604 室内，安徽南瑞制冷设备工程有限公司组织工人安装空调外机时发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和合肥市人民政府办公厅关于进一步加强生产安全事故报告和调查处理工作的通知（合政办秘201696 号）规定，庐阳区政府成立了由区应急管理局为组长单位，区总工会、区纪委监委、区住建局、公安庐阳分局及大杨镇政府为成员单位的“3.16”高处坠落事故调查组，全面负责事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任。依据安全生产法和安全生产违法行为行政处罚办法等法律、法规，提出了对有关责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现报告如下：一、基本情况（一）项目基本情况（一）项目基本情况该中央空调安装项目位于合淮路与红旗巷交叉路口合肥院子小区 10 号楼 604 室，3 月 16 日进场施工，作业内容包括 4台室内机与 1 台室外机以及室内铜管安装。由安徽南瑞制冷设备工程有限公司（以下简称南瑞公司）负责安装，预计费用总额 3 万元人民币。（二）相关单位（人员）基本情况（二）相关单位（人员）基本情况1.安装项目业主陶青，合肥院子小区 10 号楼 604 室业主，2021 年 3 月 1日通过朋友介绍与南瑞公司负责人口头约定，从南瑞公司购买格力中央空调一套，由南瑞公司负责安装，预计费用总额 3 万元人民币，安装完毕后支付全部费用。2.安装项目施工单位南瑞公司，合肥院子小区 10 号楼 604 室中央空调安装施工单位，主要经营范围是家电、空调、制冷设备销售，制冷、暧通、中央空调工程，空调安装及维修，公司施工作业人员办公地点设在格力厂家维修站点（大杨镇草塘小区），负责片区的产品售后安装。3 月 16 日南瑞公司安排吴述龙、宋强强、王高强、吕猛四名安装工到合肥院子小区 10 号楼 604 室安装中央空调，上述四人均持有高空作业证且均在有效期内，事故当事人王高强证号为：T340122199608101516。（三）事故现场情况（三）事故现场情况事故现场位于合淮路与红旗巷交叉路口合肥院子小区 10 号楼二单元北侧负一层地面，该处为当事人坠楼落点，现场可见一只红色安全带和一截安全绳，距安全带东北侧 2 米位置可见一滩 0.2m*0.1m 血迹。坠落起点位于 10 号楼 604 室客厅北侧窗户空调外机平台，长 1.6 米，宽 0.75 米，距负一层地面约 15米。平台上已放置空调外机一台，平台外侧未见空调百叶护栏，室内燃气管道上系有一根安全绳，安全绳锁扣端放置在坠落点的窗台上。（四）相关单位安全管理情况（四）相关单位安全管理情况南瑞公司制定了安全生产责任制度、安全生产培训制度、安全操作规程、应急救援预案等规章制度,2020 年 5 月 8 日开展了“警钟长鸣，牢记安全”专项教育培训并考核，但无参训人员签到记录。未有效监督、教育员工按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，员工存在违章、冒险作业行为。（五）行业部门和属地安全生产专项整治三年行动开展情（五）行业部门和属地安全生产专项整治三年行动开展情况况1.庐阳区住建局能够贯彻上级主管部门及安委办安全生产专项整治三年行动文件精神，强化建设工程各方主体责任，规范从业市场行为，发挥企业质量安全体系作用，扎实有效开展隐患排查治理工作，确保建筑工程安全生产工作。按照安全生产“党政同责、一岗双责”原则，建立了安全生产工作领导小组，于 2020 年 5 月18 日下发关于调整局班子成员分工的通知（庐阳住建20204 号）就主要领导、分管领导安全职责进行分工，并按照“三个必须”原则制定部门安全生产职责规定。对照安全生产专项整治三年行动实施方案明确各科室工作内容开展工作。2.2.大杨镇人民政府大杨镇人民政府能够贯彻上级部门及安委办安全生产专项整治三年行动文能够贯彻上级部门及安委办安全生产专项整治三年行动文件精神，有序推进专项整治三年整治工作的开展，落实好专项件精神，有序推进专项整治三年整治工作的开展，落实好专项整改的各项工作任务。整改的各项工作任务。建立健全了工作例会、工作专班、分析通报、举报奖励、巡查考核、约谈问责等制度，每季度安委会上对工作进行分析、部署，每月召开一次工作调度会，对前阶段工作开展情况进行总结。按照“一月一调度、一季一通报、一年一总结”要求，加强对各村（居）、镇相关部门落实情况进行监督考核。实行安