含山县大力精密机械有限公司“3·21”一般高处坠落事故调查报告.docx

含山县大力精密机械有限公司“321”一般高处坠落事故调查报告2019 年 3 月 21 日 8 时 30 分左右，含山县大力精密机械有限公司（以下简称大力公司）在外包厂房屋顶维修彩钢瓦作业项目中，发生一起高处坠落事故，造成 1 名外包人员死亡。事故发生后，含山县委、县政府领导高度重视，县政府负责人带领县应急管理局和县经济开发区管委会有关负责人迅速赶赴事故现场进行处置。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和安徽省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第 232 号）的规定，县政府成立了以县应急管理局分管负责人为组长，县监察委、县公安局、县总工会、县住建局等部门参加的“3.21”生产安全事故调查组。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过对事故现场勘察、调查取证、查阅相关资料及询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了防范措施建议。经调查组集体讨论研究，形成事故调查报告如下：一、基本情况（一）事故发生单位基本情况（一）事故发生单位基本情况大力公司位于含山县经济开发区（南区），成立日期 2010年 12 月 2 日，法定代表人王春阳，统一社会信用代码91340522566359223E，注册资本捌佰万圆整，经营范围：铸铁件、不锈钢铸件生产、加工、销售。（二）事故发生单位基本情况（二）事故发生单位基本情况发生事故的厂房坐落于大力公司厂区内，长约 30 米，宽20 米，高 8 米，屋顶为彩钢瓦，采光瓦。由于车间厂房屋顶部分彩钢瓦破损需要维修更换，20 日下午大力公司法人代表王春阳叫来陶军把更换维修彩钢瓦作业发包给陶军，大力公司与陶军未签订相关协议或者合同，口头约定施工结束后核算工钱。因企业要求尽快维修好，陶军随后找到王爱军请他明天一同从事彩钢瓦维修更换工作。（三）事故相关人员概况（三）事故相关人员概况1、王某军：男，51 岁，自然人，经陶军邀请，在陶军承揽的大力公司车间厂房屋顶维修彩钢瓦项目中从事彩钢瓦更换工作，3 月 21 日在施工过程中坠亡。2、王某国：王某军三弟，经陶某邀请，在陶某承揽的大力公司车间厂房屋顶维修彩钢瓦项目中从事电工工作，事发时与王某军（死者）一起进行彩钢瓦维修工作，是事故发生的目击者；3、陶某：自然人，大力公司车间厂房彩钢瓦维修项目承包人，邀请了王某军、王某国一同从事车间屋顶彩钢瓦维修工作。二、事故经过及救援情况3 月 21 日上午，王某军和王某国开车去接陶军，见面后陶某就当天工作任务和地点进行了安排。7 时许，陶某、王某军、王某国三人到达大力公司，未见到企业负责人，陶军即自行安排实施翻砂车间厂房屋顶彩钢瓦维修更换工作，但均未佩戴安全帽、未系安全带，也未采取任何高处作业防护措施。三人先对翻砂车间房顶的彩钢瓦进行了维修更换。8 时 30 分翻砂车间彩钢瓦维修更换结束后，三人从翻砂车间房顶去打磨车间房顶作业，当时王某国在最前面，王某军在中间，陶某拿着梯子在最后，在行进过程中，陶某看见王某军踩到采光瓦掉了下去，于是大声呼喊“不得了了，有人掉下去了，赶紧打 120”。随后陶某和王某国从爬梯下到地面，陶某跑去通知企业负责人，王某国跑向坠落车间，到现场王某国看到王某军头朝东南方向，侧身躺在地上，右耳后有血迹，发出疼痛的声音，还有意识，还说他胳膊断了，王某国蹲在地上，将王某军抱在怀里。约 3分钟后公司副总林某斌将私家车开进打磨车间，和王某国、陶某共同将王某军抬到车上，送往安徽医科大学附属巢湖医院，在巢湖沐桥碰到了 120 救护车，然后转到救护车送往安徽医科大学附属巢湖医院进行救治，10：00 左右，王某军经抢救无效宣布死亡。事故发生后，大力公司将事故报告给县经济开发区管委会，11 时左右县经济开发区管委会将事故情况报告给县应急管理局，县应急管理局相关负责人陪同县政府负责人立即赶赴事故现场，经过初步了解后，县应急管理局负责人将事故有关情况书面报告了市应急管理局。三、事故原因和性质（一）直接原因（一）直接原因作业现场未设置安全防护设施，王某军安全意识不强，不具备高处作业资格、未采取个体防护措施违规冒险在车间顶部作业，踩破采光板导致其直接掉落到地面死亡是该起事故的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1、大力公司将车间厂房屋顶彩钢瓦维修更换作业项目违规发包给不具备安全生产条件的陶某负责实施，未签订合同和安全协议，未明确各自安全管理职责，在项目工程施工过程中现场的安全管理不到位，未能及时发现并制止施工人员的冒险违章操作行为。2、自然人陶某作为大力公司车间厂房屋顶彩钢瓦维修更换作业项目的承包人，不具备安全生产条件和相关工程承包资质，违法承包大力