”4.12“文昌艺术培训学校高空坠落事故调查报告.docx

”4.12“文昌艺术培训学校高空坠落事故调查报告2020 年 4 月 12 日上午 9 时 05 分左右，位于花山区五担岗路 618 号的马鞍山市文昌优学儿童成长馆在安装门面幕墙作业时发生一起高处坠落事故，致一人死亡、一人受伤。死者：梅福平，男，1983 年 5 月 4 日生，现年 37 周岁，马鞍山市花山区人。伤者：张光红，男，1975 年 11 月 4 日生，现年 45 周岁，巢湖市柘皋镇人。事故发生后，事故单位及时将事故情况向区应急管理局汇报，区应急管理局按规定程序将事故逐级上报。市应急管理局、区委、区政府主要领导得知事故发生，立即指示全力做好事故善后救援，区政府分管领导现场应急处置。根据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493 号令），区政府成立了以区应急管理局为牵头单位，区监察局、区公安分局、区工会、区人社局、特邀安全工程师 1 名等人员组成“2020.4.12”事故调查组，经勘察、取证及分析，现将事故调查情况报告如下：一、事故发生单位及涉及相关人员的基本情况1、马鞍山市文昌优学儿童成长馆（以下简称文昌培训馆）：位于花山区五担岗路与旅游大道交叉口 200 米处，主要从事儿童艺术培训经营活动。主要负责人李岩，男，31 岁，身份证号码：340503*0050。住址：马鞍山市花山区国际华城三村 1 栋 1 单元 602 室。2、马鞍山市柏拉图广告有限责任公司（以下简称柏拉图广告公司）：公司位于花山区泰和文苑 2 栋 103 号，主要从事广告设计、制作、安装等经营活动。主要负责人李伟，男，33 岁，身份证号码：342423*4635，住址：花山区花和佳苑 8栋 604 室。3、桂小星，男，29 周岁，汽车吊个体从业者，户籍是安徽省蒙城县板桥镇桂光村寨庄 81 号；身份证号码：341224*8275。住址：花山区微山花园 46 栋 403 室。4、张光红，男，45 周岁，个体从业者，巢湖市柘皋镇人，身份证号码：342601*3557。住址：花山区王家山 26 栋102 室。5、梅福平，男，34 周岁，个体从业者，马鞍山市花山区人，身份证号码：340503*0419。住址：花山区秀山城市广场二区 13 栋 706 室。二、事故经过及事故救援情况2020 年 4 月 12 日上午约 8 点左右，张光红、梅福平、汽车吊司机桂小星来到文昌培训馆的门面房区域开始广告牌的字幕安装作业。汽车吊司机桂小星负责将张光红、梅福平升到离地面约 8 米处位置安装字幕，其中张光红佩戴安全帽，梅福平未戴安全帽，两人将安全带挂在汽车吊篮上的围杆，使用手枪钻开始安装固定字幕。大约在 8:56 分，吊篮吊耳焊接处断裂，张光红、梅福平随同吊篮坠落，梅福平当场头部破裂大出血，张光红受伤。随后，汽车吊司机桂小星见状下车，拨打了 110，附近人员拨打了 120。约 10 分钟左右，急救车辆和警车赶到现场，将两人送往市人民医院救治，梅福平经抢救无效当日死亡，张光红骨折，无生命危险。三、事故造成的人员伤亡和单位直接经济损失1、事故等级：一般事故，1 人死亡，1 人受伤。2、事故造成的单位直接经济损失约 120.4 万元人民币。其中：（1）丧葬、抚恤金约 94.6 万元。（2）医疗救护及善后处理费用约 2 万元。（3）事故单位罚款 23.8 万元。四、事故原因及性质（一）直接原因（一）直接原因张光红、梅福平站在桂小星私自焊接的吊篮内从事高空安装广告牌作业，吊篮的吊耳焊接处发生断裂，致使两人从 8 米高空坠落到水泥地面，造成一死一伤，是这起事故的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1、汽车吊司机桂小星，缺乏安全法规知识，安全意识淡薄，为业务方便，2018 年私自请路边流动人员焊接制作了吊篮，并对吊车进行了焊接改造了悬挂支点。未建立日常安全检查确认工作，无法确认保障吊篮进行高空作业的安全。当天作业前也没有对吊篮进行检查确认（现场勘查发现：吊篮的焊接吊耳处全面断裂，焊接处锈蚀严重，吊篮质量存在严重隐患）；没有提醒作业人员戴安全帽。2、张光红、梅福平两名作业人员未经培训取得高空作业操作证，对高空作业存在的安全风险认识不足，安全意识淡薄。作业前，两人没有检查吊篮的安全状况，张红光没有及时提醒、督促梅福平戴安全帽。3、柏拉图广告公司李伟，安全管理责任不落实，没有选择有资质人员，没有对作业人员进行任何的安全教育和告知，没有编制专门的施工方案，也没有安排专人开展安全检查，隐患排查治理流于形式，物的不安全状态不能及时得以整改。4、文昌培训馆李岩，未深入施工现场监督检查，未对施工人员的资质进行查验，未督促落实安全生产管理工作。（三）事故性质（三）事故性质这是一起责任事故。五、事故责任分析及处理意见1、桂小星，汽车吊产权人兼驾驶员，缺乏安全法规知识，安全意识淡薄，未开展现场安