蚌埠云龙观邸二期“2015.3.30”电梯安装高处坠落事故调查报告.docx

蚌埠云龙观邸二期“2015.3.30”电梯安装高处坠落事故调查报告2015 年 3 月 30 日 10 时左右，江苏富士达电梯安装有限公司在蚌埠市云龙观邸住宅小区二期 C1#楼进行电梯安装作业时，发生一起高处坠落事故，导致 1 人死亡，2 人受伤。根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和市政府安委会关于进一步加强生产安全一般事故调查处理工作的通知（蚌安字20132 号）的规定，市政府成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市住建委、市工商质监局和市总工会有关人员组成的蚌埠云龙观邸二期“2015.3.30”电梯安装事故调查组，开展事故调查工作。事故调查组通过查看现场、查阅相关管理资料和对有关人员进行询问等方式，对该事故进行了详细调查，查明了事故原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改的措施建议。现将具体情况报告如下：一、事故相关单位、人员概况（一）事故单位和事故发生场所概况（一）事故单位和事故发生场所概况事故单位为江苏富士达电梯安装有限公司。该公司成立于2007 年 12 月，为有限责任公司，企业法人代表为李文强，（男，55 岁，南京市玄武区人），营业执照注册号320000000045514，注册资本 500 万元。经营范围为电梯安装、维修，电梯整机及配件销售，电梯保养，电梯安装技术咨询及培训（不含国家统一认可的职业证书类培训），物业管理。该公司持有江苏省质量技术监督局核发的特种设备（电梯）安装改造维修许可证（编号 TS3332313-2016），级别为 A 级。事发场所为蚌埠市云龙观邸住宅小区二期 C1#楼，该小区位于蚌埠市曹山路与向湖路交叉口，C1#楼共 50 层，其电梯安装工程由蚌埠荣盛筑家房地产有限责任公司单独发包，不在土建承包范围内。（二）死者基本情况（二）死者基本情况岳彬彬，男，26 岁，江苏省徐州市铜山区人，电梯安装工人，事故中死亡。（三）相关人员情况（三）相关人员情况朱小伟，男，江苏省南京市鼓楼区人，江苏富士达电梯安装有限公司工程部项目经理。高宾，男，安徽省宿州市泗县人，江苏富士达电梯安装有限公司蚌埠市云龙观邸住宅小区二期 C1#楼电梯安装施工队负责人。李元，江苏省徐州市铜山区人，电梯安装工人，事故中受伤。李洪生，江苏省徐州市铜山区人，电梯安装工人，事故中受伤。二、事故发生的经过及应急救援情况2014 年 10 月 27 日，江苏富士达电梯安装有限公司与蚌埠荣盛筑家房地产有限责任公司签订了蚌埠市云龙观邸住宅小区二期 C1#楼电梯设备安装合同，其后指定朱小伟为该项目经理，吴宗权为安装经理，具体负责该电梯安装工程。吴宗权与高宾口头约定，以劳务派遣的方式，由高宾安排岳彬彬等 5 人具体从事现场安装工作。2015 年 3 月中下旬，项目部开始安排施工队进行云龙观邸二期 C1#楼电梯安装施工。3 月 30 日上午，为了方便吊装电梯部件，安装人员在机房顶部的承重梁上设置了一处临时吊点，用于固定吊装用的手动葫芦。吊点的设置方式为：先在承重梁上打一个孔，然后用膨胀螺栓将一根角铁固定在承重梁上，再将一根钢丝绳套穿入角铁的两个孔，钢丝绳最后连接到手动葫芦的上端。上午 10 时左右，安装人员用手动葫芦起吊电梯对重架至电梯井道，就位后，给对重架加配重块，此时承重梁上的吊点突然脱落，对重框架随之掉落，正在操作层的作业人员岳彬彬被对重框架一同带入电梯井道坠落至负二层，当场死亡，操作层的另两名作业人员被对重架卡住受轻伤。事故发生后，现场人员立即拨打了 110 报警电话和 120 急救电话进行应急救援和现场处置。市安监、工商质监、住建和蚌埠经济开发区管委会的有关领导在接报后第一时间赶到现场进行处置，指导开展事故抢险救援、善后处理以及初步事故原因调查等工作。事故善后工作已依法依规处理完毕。三、事故原因分析经现场勘查、询问有关人员核对技术资料进行综合分析认定，导致此次事故的原因有：（一）直接原因（一）直接原因手动葫芦吊点设置不当是这起事故发生的直接原因。经现场勘查发现,手动葫芦的临时吊点设置在承重梁上，仅依靠一根膨胀螺栓固定，且没有进行载荷验算。这种设置方式不能够承受对重架和配重块的载荷，导致吊点在吊装作业时突然脱落。（二）间接原因（二）间接原因1、事故单位安全管理不到位。一是企业安全生产责任制不健全。一是企业安全生产责任制不健全。江苏富士达电梯安装有限公司提供了该公司项目经理岗位职责和安全员岗位职责纸质文件，但没有依法对其安全生产职责作出明确规定，企业负责人、项目经理、安装经理、安装队之间也没有逐级签订安全生产责任书。二是企业安全管理制度不落实。二是企业安全管理制度不落实。电梯安装施工前，江苏富士达电梯安装有限公司没有依法将拟进行的电梯安装情况书面告知蚌埠市工商质监局，