宁波永祥铸造有限公司“3.15”起重机挤压亡人事故调查报告.docx

宁波永祥铸造有限公司“3.15”起重机挤压亡人事故调查报告一、事故基本情况2023 年 3 月 15 日 22 时 51 分，宁波永祥铸造有限公司（以下简称宁波永祥公司）1 号铸造车间一台桥式起重机吊运作业中，挤压了正在检修半门式起重机的 1 名作业人员，导致1 人死亡，经济损失约 136 万元。接到事故报告后，区市场监管局会同区应急管理局、区公安分局、总工会、戚家山街道办事处等有关部门人员，及时组成事故调查组，并邀请区监察委员会派员，进行事故现场勘查、调查取证。二、事故发生单位及设备概况（一）事故发生单位概况（一）事故发生单位概况宁波永祥铸造有限公司成立于 2000 年 12 月 22 日，有限责任公司(港澳台法人独资)，法定代表人徐清雄，统一社会信用代码 913*1Q，注册资本肆仟叁佰壹拾万元整。经营范围：废钢加工及汽车模具、汽车部件、精密机床与大型空压机重要部件的精密锻压及铆焊与钣金；黑色金属铸造毛坯件制造；风力发电机组、轮毂、制动系统、传动系统、偏航系统制造及组装；起重设备及钢结构产品加工、制造、设计；精密防腐处理、专业涂装加工；汽车及摩托车用冲压模和压铸模制造；精密机床用铸锻毛坯件及相关零部件的制造、精密加工；三轴以上联动的数控机床制造；1.5 兆瓦及以上的风力发电关键设备制造、加工。（二）发生事故设备概况（二）发生事故设备概况宁波永祥公司（戚家山分厂）1 号铸造车间的起重机布置为上下两层（附图 6)，上层为桥式起重机，用于车间长距离吊装；下层为半门式起重机，用于车间左右两侧小区域吊装。涉事两台起重机基本情况：1、上层为电动葫芦桥式起重机（以下简称上层起重机），型号 LH40-22.5A5D，出厂编号 0122-4-3，跨度 22.5m，起升速度 3.8m/min，起升高度 12m，大车运行速度 20 m/min，小车运行速度 20 m/min。制造单位：杭州起重设备厂；制造日期：2002 年 01 月；设备使用位置：铸工车间 21#；上次定期检验日期：2022 年 12 月 1 日；检验结论：合格。2、下层为电动葫芦半门式起重机（以下简称为下层起重机）：型号为 HBM10-9.75A5D，出厂编号 02 门-1-6，跨度9.75m，起升速度 8m/min，起升高度 9m，大车运行速度 20m/min，小车运行速度 20 m/min。制造单位：杭州起重设备厂；制造日期：2002 年 07 月；设备使用位置：铸工车间 16#；上次定期检验日期：2022 年 3 月 28 日；检验结论：合格。操作两台起重机不需要特种设备作业资格，检修保养起重机的单位及人员也不需特种设备作业资格。（三）现场勘查情况（三）现场勘查情况1、涉事两台起重机由宁波永祥公司自行维护保养，且两台设备均在检验有效期内；2、涉事两台起重机错开，虽垂直间距较近，但未在同一个垂直面（附图 1）；3、上层起重机的地面操作盒电缆固定在电动葫芦上，且电动葫芦吊钩和操作盒都位于中间通道（附图 1、附图 2）；4、下层起重机电动葫芦位于主梁位置的承轨梁侧，起重机的电控柜固定于电动葫芦的平台架上。电控柜门向走台敞开，起重机地面操作盒放置于电控柜附近的走台上（附图 3、附图5）；5、经现场测量，下层起重机走台面（可视为维保作业面）距上层起重机大梁下盖板垂直距离为 1.58m（附图 4）。根据“6067.1-2010起重机械安全规程 第 1 部分：总则的规定：起重机械各运动部件的上界限线与上方的固定或活动部件之间的垂直距离，在保养区域和维修平台等处不应小于0.5m”。因此，上下层起重机的安全距离符合标准。三、事故发生过程及应急救援2023 年 3 月 15 日 22 时 36 分，宁波永祥公司维修工陶映速进入（戚家山分厂）1 号铸工车间，开始检修下层起重机（内部编号 16#）。22 时 40 分，陶映速登上该起重机维修平台，排查电源故障。22 时 48 分，宁波永祥公司起重机操作工张红军操作上层起重机（内部编号 21#），起重机由东向西吊运砂箱。22 时 50 分，上层起重机与下层起重机交汇时，运行中的上层起重机的端梁挤压正在下层起重机维修平台的陶映速，下层起重机随之被拖带，向西侧移动约 3 米。此时，张红军听见该公司合模操作工邓华华呼喊：“有安全帽从上面掉落”，立即制动停车，并站位原位检看砂箱四周和上层起重机端梁上方，因视线被起重机大梁遮挡，未发现下层起重机检修人员，就继续操作起重机，发现不能向西运行。22 时 53 分，张红军操作上层起重机向东后退约 2 米。该公司员工符彬爬上下层起重机，发现陶映速倒在下层起重机维修平台的电源箱边，立即报该公司当晚值班的郑杰，郑杰赶到现场组织救援。23 时 13 分陶映速被送往宁波李惠利医院抢救，2023 年 3 月 16 日 00 时