永康市沪南衡器厂3.5机械伤害责任事故调查报告.docx

永康市沪南衡器厂 3.5 机械伤害责任事故调查报告2018 年 3 月 5 日 14 时 40 分许，永康市花街镇王样工业区永康沪南衡器厂车间内发生一起机械伤害事故。员工王晋龙在操作剪板机时被卷入剪板机传动轴，经永康人民医院抢救无效死亡。死者王晋龙，男，汉族，54 岁，浙江省永康市花街镇*村人，为永康市沪南衡器厂员工。当日市安监局接 110 指挥中心指令后，根据市政府授权立即牵头成立由市安监局、监察委、公安局、总工会组成的事故联合调查组，对事故展开调查。经过现场勘察、专家技术分析、法医鉴定、询问相关人员、查阅有关材料综合研究，现将事故调查情况报告如下：一、事故单位情况（一）永康市沪南衡器厂成立于（一）永康市沪南衡器厂成立于 19971997 年年 1111 月月 1515 日，住所：日，住所：浙江省永康市花街镇王样工业区，类型：个人独资企业，投资人：陈振秋（男，54 岁，浙江永康人），持有营业执照，统一社会信用代码：91330784717655901B，经营范围：家用健康称、五金工具、不锈钢制品制造、加工。（二）杨美凉，男，汉族，（二）杨美凉，男，汉族，4444 岁，浙江武义人，初中文化，岁，浙江武义人，初中文化，系永康市沪南衡器厂厂长，全面负责该厂日常生产经营管理工系永康市沪南衡器厂厂长，全面负责该厂日常生产经营管理工作，为该厂实际主要负责人。作，为该厂实际主要负责人。二、事故发生经过2018 年 3 月 5 日 14 时 40 分许，永康市沪南衡器厂员工王晋龙身着过膝风衣在操作电动脚踏式剪板机时，连衣带人一起绞挤进剪板机传动轴中，导致王晋龙身体严重挤压变形，经永康市第一人民医院抢救无效死亡。三、现场勘验情况、死亡原因及技术分析报告（一）现场勘验情况：（一）现场勘验情况：事故发生时现场为一台长 1.7 米宽0.8 米电动脚踏剪板机。该剪板机机身未见铭牌标示，剪板机传动轴上有明显擦痕且地面有血迹。（二）由浙江省永康市公安司法鉴定中心出具的死亡证（二）由浙江省永康市公安司法鉴定中心出具的死亡证明意见证明：明意见证明：经尸表检验死者王晋龙，胸腹部多处擦挫伤，右上肢、左下肢骨折等情况。初步分析认为符合压扎致胸腹腔多脏器损伤死亡。（三）由事故调查组聘请的专家提供的技术分析报告：（三）由事故调查组聘请的专家提供的技术分析报告：事故原因分析 1、机械伤害事故的直接原因分析：人的不安全行为是造成机械伤害事故的直接原因，集中表现为：1）王晋龙操作失误，忽视安全，缺乏应有的安全意识和自我防护意识，思想麻痹，违章作业，违反剪板机操作技术规程，未与剪板机传动轴保持安全间距，违章进入转动轴危险区域；2）王晋龙未按国家标准或者行业标准及企业要求使用或正确穿戴劳保用品。2、机械伤害事故的间接原因分析：事故企业安全管理上缺陷是造成机械伤害事故的间接原因，集中表现为：1）安全生产责任制不健全，安全管理制度不完善；2）安全生产教育培训不足，无培训计划，事故隐患排查力度不足，整改措施落实不到位等；3）事故设备存在安全防护缺失。四、事故原因分析（一）直接原因（一）直接原因员工王晋龙安全意识淡薄，未正确佩戴劳保用品，违反剪板机操作技术规程，违章进入转动轴危险区域，致使被卷入剪板机传动轴。（二）间接原因（二）间接原因1、永康市沪南衡器厂未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除所使用的电动脚踏剪板机存在安全隐患。2、永康市沪南衡器厂的主要负责人杨美凉，未履行法定的安全生产管理职责，未建立、健全本单位的安全生产责任制，未组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。五、事故性质这是一起生产安全责任事故。六、事故责任认定及处理建议（一）员工王晋龙安全意识淡薄，未正确佩戴劳保用品，（一）员工王晋龙安全意识淡薄，未正确佩戴劳保用品，违反剪板机操作技术规程，违章进入转动轴危险区域，致使被违反剪板机操作技术规程，违章进入转动轴危险区域，致使被卷入剪板机传动轴是发生本次事故的直接原因，应负直接责任，卷入剪板机传动轴是发生本次事故的直接原因，应负直接责任，因其在本次事故中死亡，故不予追究。因其在本次事故中死亡，故不予追究。（二）永康市沪南衡器厂未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除所使用的电动脚踏剪板机存在安全隐患，违反了安全生产法有关规定，对本次事故的发生负有责任，建议安监部门依据相关法律法规对其实施行政处罚。（三）永康市沪南衡器厂的主要负责人杨美凉，未履行法定的安全生产管理职责，未建立、健全本单位的安全生产责任制，未组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全